介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				社会福祉法人（社協以外）
名称				（ふりがな）			しゃかいふくしほうじん　しんわかい
				社会福祉法人　信和会
法人番号				法人番号有無
				法人番号				6010005015318
主たる事務所の所在地				〒103-0007
				東京都中央区日本橋浜町２丁目４４番４号
連絡先				電話番号				03-6661-2825
				ＦＡＸ番号				03-6661-2535
				メールアドレス				clovers-pier@net-pier.org
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.net-pier.org
代表者				氏名				細越善次郎
				職名				理事長
設立年月日				1999年10月28日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ゆうりょうろうじんほーむ　くろーばーず・ぴあこうよう
				有料老人ホーム　クローバーズ・ピアこうよう
所在地				〒031-0801
				青森県八戸市江陽二丁目１番３２号
市区町村コード				八戸市
主な利用交通手段				最寄駅				本八戸駅
				交通手段と所要時間				自動車利用の場合　本八戸駅より ・乗車５分（約１．２ｋｍ） バス利用の場合　工業高校前より ・徒歩１分
連絡先				電話番号				0178-22-3992
				ＦＡＸ番号				0178-22-5995
				メールアドレス				kouyou@net-pier.org
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.net-pier.org
管理者				氏名				木村美佳子
				職名				施設長
建物の竣工日				2007年12月14日
有料老人ホーム事業の開始日				2009年11月26日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			4201㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				2702.54㎡
					うち、老人ホーム部分				2397.08㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						23.83㎡		16		１　一般居室個室
		タイプ２						24.18㎡		6		１　一般居室個室
		タイプ３						24.21㎡		18		１　一般居室個室
		タイプ４						24.58㎡		6		１　一般居室個室
		タイプ５						23.83㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			2ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					2ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					1ヵ所
		共用浴室			1ヵ所		個室					1ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							１　自立のために支援します。 ２　ご利用者様の尊厳を大切にします。 ３　個人別に最も適したサービスを提供します。 ４　選択の自由を尊重します。 ５　一人、一人の個性を尊重します。 ６　私生活の自由と保護に配慮します。 ７　生きがい、生活のうるおいそして喜びを提供します。 ８　家族や友人との関係を大切に保つように協力します。
サービスの提供内容に関する特色							終身利用住宅型
入浴、排せつ又は食事の介護							委託
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							委託
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			医療法人　弘仁会　於本病院
				住所			青森県八戸市大工町１０（ホームから約２．１ｋｍ）
				診療科目			内科
				協力科目
				協力内容			入居者の健康保持を医療全般とし、入居者の必要に応じて往診または診察
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			スマイル歯科クリニック
				住所			青森県八戸市南類家１丁目１２－４（ホームから約２．４ｋｍ）
				協力内容			入居者の健康保持を含む歯科医療全般
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					介護職員等のカウンターに近い居室へ移る場合
判断基準の内容				介護内容により、カウンターに近い居室の入居者と身元引受人との検討による。
手続きの内容				入居者及び身元引受人と検討による。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				変わりなし
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項
契約解除の内容				①入居者が逝去した場合 ②入居者からの申し出 ③事業者からの申し出（諸費用の遅延等）
事業主体から解約を求める場合				解約条項				・入居者が本契約締結時に提出した書類と虚偽の事項を記載し、または真実と異なる書類を提出する等により不正に入居したとき。 ・食費、管理費、共益費、その他諸費用、立替金の支払いを度々遅延したとき。 ・目的施設及び付帯施設又はこれらに付随する什器備品を故意または重大な過失によりお損・破損又は減失したとき。 ・本契約又細則の規定に度々違反し、改善の見込みが認められない時。 ・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき。 ・入居者の健康状態が医師の判断などにより、入居継続が困難であるとの診断をされた場合。
				解約予告期間				6ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			一泊二日　2,528円＋食費
入居定員				48人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人						1人
生活相談員			0人
直接処遇職員			0人
	介護職員		8人			1人			7人
	看護職員		0人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			1人			1人
調理員			4人			4人
事務員			1人			1人
その他職員			2人			2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					2人						2人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					5人						5人
介護支援専門員					1人						1人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（16時30分〜09時30分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数								4
前年度1年間の退職者数								2
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満						2
		１年以上 ３年未満						1
		３年以上 ５年未満						1
		５年以上 １０年未満						1
		１０年以上						2
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				１　全額前払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		諸物価及び人件費の増大等を勘案し、費用、料金の額を改訂する必要が生じたとき。
		手続き		改定の必要が生じたときは、運営懇談会の同意を得て、改定することができる。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				2
			年齢				84歳
居室の状況			床面積				23.83~24.58㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金				550万円
			敷金
月額費用の合計							87000円
	家賃
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				46260円
			管理費				20370円
			介護費用
			光熱水費				20370円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					一時金が８年間分（９６カ月分）の家賃相当額に当たります。
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					１日６７９円×３０日
食費					１食５１４円×３回×３０日
光熱水費					１日６７９円×３０日
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					実費サービス一覧表　参照
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠								入居一時金の算定に当たっては、平成２４年３月１６日付け老発0316第一号厚生労働省老健局長通信「「有料老人ホーム設置運営標準指導指針について」の一部改正についておよび平成２４年３月１６日付け厚生労働省老健局高齢者支援課事務連絡「有料老人ホームにおける夜陰等の前払い金算定の基礎及び返還債務の金額の算定方法の明示について」で示された算式に基づき算定します。
想定居住期間（償却年月数）								96 ヶ月
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）								550000 円
初期償却率								10 ％
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了						入居日から３カ月以内の契約解除または死亡により契約が終了した場合、受領済の入居一時金を全額返還する。ただし、利用機関に係る利用料を下記の算定方法に基づき受領する。 ・算定方法：入居一時金×９０％÷想定居住期間の月数÷３０×（入居日から契約終了日までの実日数） ・「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は全額返還する。
		入居後３月を超えた契約終了						想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定方式に基づく額を返還します。 返還金＝入居一時金×９０％÷（入居日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
前払金の保全先		１　全国有料老人ホーム協会
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					クローバーズ・ピアこうよう　苦情受付
	電話番号					0178-22-3992
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					なし ※２４時間受付
窓口２
	窓口の名称					八戸市　高齢福祉課　高齢福祉グループ
	電話番号					0178-43-9104
	対応している時間			平日		08時15分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝日
窓口３
	窓口の名称					公益社団法人全国有料老人ホーム協会
	電話番号					03-3548-1077
	対応している時間			平日		10時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝日 ※平日は月・水・金のみ
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			賠償責任総合保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			介護保険・社会福祉事業者総合保険
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			意見箱を常時設置
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								訪問介護センターひまわり				八戸市江陽二丁目１３－３６
	訪問入浴介護
	訪問看護								訪問看護ステーションケアパークこうよう				八戸市江陽二丁目１－３２
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護								ショートステイクローバーズ・ピア				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護								特定有料老人ホームクローバーズアネックス 有料老人ホームクローバーズ・ピア八戸「ひまわりの家」				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０ 八戸市江陽二丁目１３－３３
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護								デイサービスセンタークローバーズ・ピア デイサービスセンタークローバーズ・ピア江陽				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０ 八戸市江陽二丁目１３－３６
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護								グループホームこもれびの家				八戸市南郷大字島守字中野沢２２－１
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護								特別養護老人ホームクローバーズ・ピア				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０
	看護小規模多機能型居宅介護								看護小規模多機能ケアパークこうよう				八戸市江陽二丁目１－３２
居宅介護支援									居宅介護支援センタークローバーズ・ピア				八戸市江陽二丁目１－３２
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護								訪問看護ステーションケアパークこうよう				八戸市江陽二丁目１－３２
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護								ショートステイクローバーズ・ピアクローバーズ・ピア				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護								特定有料老人ホームクローバーズアネックス 有料老人ホームクローバーズ・ピア八戸「ひまわりの家」				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０ 八戸市江陽二丁目１３－３３
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護								グループホームこもれびの家				八戸市南郷大字島守字中野沢２２－１
介護予防支援									居宅介護支援センタークローバーズ・ピア				八戸市江陽二丁目１－３２
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス								訪問介護センターひまわり				八戸市江陽二丁目１３－３６
	通所型サービス								デイサービスセンタークローバーズ・ピア デイサービスセンタークローバーズ・ピア江陽				八戸市南郷大字市野沢字山陣屋３６－５０ 八戸市江陽二丁目１３－３６
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換																										1467円					身体介護３０分毎に８３８円追加
	おむつ代																										実費
	入浴（一般浴）介助・清拭																										1467円					身体介護３０分毎に８３８円追加
	特浴介助																										1467円					身体介護３０分毎に８３８円追加
	身辺介助（移動・着替え等）																										1467円					身体介護３０分毎に８３８円追加
	機能訓練
	通院介助																										1676円					受診同行１時間ごとに１６７６円※要事前予約
生活サービス
	居室清掃																										１回５２３円					浴室５５０円、トイレ２７５円
	リネン交換																										１回３１４円
	日常の洗濯																										１回５２３円
	居室配膳・下膳																										１回２０９円					ルームサービス
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										実費					前日までに予約
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																										実費
	買い物代行																										８３７円					３０分毎に８３７円追加 交通費：１ｋｍ　３０円
	役所手続き代行																										８３７円					３０分毎に８３７円追加 交通費：１ｋｍ　３０円
	金銭・貯金管理																										月額５２３円
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費					原則入居時。それ以外は希望時のみ自己負担。
	健康相談																										実費
	生活指導・栄養指導																										実費
	服薬支援																										月４０７４円
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										１６７６円					１時間毎に１６７６円 交通費は実費
	入院中の洗濯物交換・買い物																										実費					洗濯：１回５２３円 洗濯物の引き取り・お届け、買い物：３０分毎に８３７円 交通費：１ｋｍ　３０￥
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。