介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			りーじょなるぷらっとふぉーむ
				合同会社Regional platform
法人番号				法人番号有無
				法人番号				2400003002595
主たる事務所の所在地				〒020-0147
				岩手県盛岡市大舘町9番2号
連絡先				電話番号				050-1286-1711
				ＦＡＸ番号				050-1286-1711
				メールアドレス				tokinone1@outlook.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://r.goope.jp/tokinone
代表者				氏名				松村　卓拓
				職名				代表社員
設立年月日				2020年04月13日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ときのね
				住宅型有料老人ホーム「時の音」
所在地				〒020-0147
				岩手県盛岡市大館町9番2号
市区町村コード				盛岡市
主な利用交通手段				最寄駅				青山駅
				交通手段と所要時間				IGR青山駅から車で4分（1.3k）、徒歩で15分（1.25k）
連絡先				電話番号				050-1286-1711
				ＦＡＸ番号				050-1286-1711
				メールアドレス				tokinone1@outlook.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://r.goope.jp/tokinone
管理者				氏名				松村　卓拓
				職名				代表社員
建物の竣工日				2021年02月28日
有料老人ホーム事業の開始日				2021年03月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			569㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2021年03月01日
									終了
									2041年02月28日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				422.32㎡
					うち、老人ホーム部分				352.35㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			３　木造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2021年03月01日
									終了
									2041年02月28日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						13.2㎡		9		１　一般居室個室
		タイプ２
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			4ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					4ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					4ヵ所
		共用浴室			1ヵ所		個室					1ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽					チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（車椅子対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			なし
		便所			なし
		浴室			なし
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							「施設に入ったからあれもできない、どこも行けない」など、施設に入る事が諦めになってほしくない。という想いを皆様にお届けし、「共に生きる終の住処」としての役割を果たします。
サービスの提供内容に関する特色							サービスの提供内容に関しましては下記をご確認ください。入浴サービスに関しましては、17:30以降で、ご自身で入浴可能な方のみのご利用に限りさせていただいております。それ以外の方は併設デイサービスでのサービス提供となります。巡回等安否確認サービスに関しましてはご入居時にご本人またはご家族との打ち合わせにより個別で対応させていただいております。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助 その他
					１．入退院の付き添いは緊急時のみ。　２．訪問診療、訪問看護事業所等への要請
協力医療機関		１		名称			医療法人宏和会　みんなのクリニック
				住所			020-0122　岩手県盛岡市みたけ2丁目21-43
				診療科目			内科
				協力科目			内科他
				協力内容			必要時の往診、外来診療および医療相談。
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			宮崎歯科医院
				住所			岩手県盛岡市茶畑2-7-23
				協力内容			必要時の往診、外来診療および医療相談。
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				「時の音」契約書参照
契約解除の内容				「時の音」契約書13・14・15条(事業者からの契約解除)参照
事業主体から解約を求める場合				解約条項				「時の音」契約書15条参照
				解約予告期間				1ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			1泊2日の体験入所
入居定員				9人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			0人									0.1人
生活相談員			1人			1人						1人
直接処遇職員			3人			2人			1人			2.5人
	介護職員		3人			2人			1人			2.5人
	看護職員		0人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			2人			1人			1人			1.5人
事務員			0人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					1人			1人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					1人						1人
介護支援専門員					1人			1人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（19時30分〜8時30分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			社会福祉主事任用資格・介護福祉士
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満					1
		１年以上 ３年未満
		３年以上 ５年未満
		５年以上 １０年未満						1
		１０年以上					1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		消費税等の増税やその他必要時。
		手続き		料金改定のつど契約書、重要事項説明書の変更同意書を作成、説明をさせて頂き、同意をいただきます。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護１				要介護５
			年齢				79歳				66歳
居室の状況			床面積				13.2㎡				13.2㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金								31000円
月額費用の合計							110000円				95000円
	家賃						31000円				31000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				40000円				40000円
			管理費				24000円				19000円
			介護費用				10000円				5000円
			光熱水費				5000円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					全居室31,000円/月
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 1.生活サポート費…5,000円?10,000円/月 ＊①生活上介助が必要な方（外出介助、服薬管理、往診・通院等のスケジュール調整、対応可能な医行為等）、日用品の提供をご希望される方に対し、ご家族様、ご本人様への説明と同意を得て上記の費用を別途徴収する。（医行為等については必要に応じてご本人様に訪問診療・訪問看護を契約していただきます。） 　②「日用品の提供」が不要な場合（家族様が全て準備する場合）、生活保護を受給されている方のみ5,000円/月のご請求となります。 ・健康相談、生活指導、生活リズムの記録等 ・居室の掃除、リネン交換、洗濯（入居者様と一緒に実施） ・通院介助（緊急等特別な事由に限る）別添2参照 ・服薬管理 ・外出介助（本人、家族様、必要に応じて主治医の同意を得た方） ＊買い物同行や代行は別途料金（1,500円/回）が発生いたします。別添2参照 ・特別食の提供、介助(特殊な食事形態、厳密な栄養管理が必要な場合) ・褥瘡等処置(処置に必要な物品購入費は別途徴収)、インスリン注射等の皮下注射(見守り、軽微な介助、薬品管理＊1.自己注射に限る。2.血糖測定は自己測定に限る。) ・経管栄養,点滴(使用物品の管理、経管栄養食品や薬品の注文と管理、ペグや鼻腔経管の観察、必要に応じて訪問診療や訪問看護の要請) ・日用品等の提供（歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、シャンプー・リンス・ボディソープ等、ティッシュ、トイレットペーパー）＊ご家族が準備される方、生活保護受給されている方は日用品等の提供はございません。
管理費					24,000円/月＊生活保護受給されている方は19,000円/月
食費					40,000円/月＊事前に連絡があった欠食の場合、各食費の一食単価の金額を減額いたします。
光熱水費					5,000円/月 ＊生活保護受給されている方は、夏季は徴収せず、冬季のみ9,000円/月
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					「時の音」苦情相談窓口
	電話番号					050-1286-1711
	対応している時間			平日		8時30分〜17時30分
				土曜		8時30分〜17時30分
				日曜・祝日		8時30分〜17時30分
	定休日					年中無休
窓口２
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			介護事業者賠償責任保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			介護事業者賠償責任保険
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			毎年4月実施
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								通所介護事業所「時の音」				盛岡市大舘町9-2
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																															※生活サポート費に含む
	排泄介助・おむつ交換																															※生活サポート費に含む
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭																															※入浴サービスに関しましては、17:30以降で、ご自身で入浴可能な方のみのご利用に限らせていただいております。
	特浴介助																															※特浴の設置なし。
	身辺介助（移動・着替え等）																															※生活サポート費に含む
	機能訓練
	通院介助																										1,500円/回					※夜間等の緊急の場合、病院までの付添は対応いたしますが、救急搬送が決まった段階でご家族様にご連絡いたしますので、直ぐに病院までお越しください。また、原則定期通院等はご家族様の対応をお願いしておりますが、やむおえない場合のみ、施設職員同行での有料通院サービスを提供いたします。
生活サービス
	居室清掃																															※生活サポート費に含む。入居者様と一緒に実施。
	リネン交換																															※生活サポート費に含む。入居者様と一緒に実施。
	日常の洗濯																															※生活サポート費に含む。
	居室配膳・下膳																															※生活サポート費に含む。
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																															※生活サポート費に含む。
	おやつ																															※行事等
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行																										1,500円/回					※左記載の金額を利用回数に合わせて請求
	役所手続き代行																										1,500円/回					※左記載の金額を利用回数に合わせて請求
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																															※ご希望の場合は年2回の機会を与える
	健康相談																															※生活サポート費に含む。
	生活指導・栄養指導																															※生活サポート費に含む。
	服薬支援																															※生活サポート費に含む。
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）																															※生活サポート費に含む。
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																															※ご家族様等が対応できない場合のみ。生活サポート費に含む。
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問																															※生活サポート費に含む。
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。