介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			かぶしきがいしゃ ひゅーまんさぽーとらいふひたち
				株式会社 ヒューマンサポートライフひたち
法人番号				法人番号有無
				法人番号				8050001049181
主たる事務所の所在地				〒317-0077
				茨城県日立市城南町３－４－１
連絡先				電話番号				029-21-4410
				ＦＡＸ番号				029-24-3820
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.h-l-h.jp
代表者				氏名				久野　義博
				職名				代表取締役
設立年月日				2021年04月30日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			らいふあしすと　いずみがもり　しんかん
				らいふアシスト・泉ヶ森　新館
所在地				〒316-0024
				日立市水木町二丁目２０番１号
市区町村コード				日立市
主な利用交通手段				最寄駅				大甕駅
				交通手段と所要時間				【徒歩の場合】 　大甕駅東口より１５分 【バス利用の場合】 大甕駅西口　ＢＲＴバス「多賀駅」行、　　泉が森停留所で下車、徒歩１０分 【自動車利用の場合】 　常磐自動車道日立南太田インターより１５分
連絡先				電話番号				0120-37-8340
				ＦＡＸ番号				0294-53-9805
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.h-l-h.jp/izumigamori/
管理者				氏名				西性　正治
				職名				施設長
建物の竣工日				2004年03月01日
有料老人ホーム事業の開始日				2004年04月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				0870200722
				指定した自治体名				茨城県
				事業所の指定日				2021年04月30日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			22.328.68㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									1972年10月01日
									終了
									2032年09月30日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				1740.16㎡
					うち、老人ホーム部分				1740.16㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18.08㎡		35		３　介護居室個室
		タイプ２						36.16㎡		2		３　介護居室個室
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			3ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					3ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					3ヵ所
		共用浴室			1ヵ所		個室
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他		健康管理室、談話室、娯楽室兼機能回復訓練室、洗濯室

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							（１）機能回復の支援 （２）生きがい造りの支援 （３）個室化によるプライバシーの確保
サービスの提供内容に関する特色							入居者の自立支援を基本としたサービスの提供　(生活そのものがリハビリ)
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							委託
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			わだクリニック
				住所			日立市東金沢町５－６－１８
				診療科目			内科、外科、脳神経外科
				協力科目
				協力内容			（１）定期的な診察・急変時の対応と随時の往診 （２）日常の健康相談・看護指導
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			黒澤歯科医院
				住所			日立市弁天町１－８－９ グレースビル２０１
				協力内容			（１）口腔健診と口腔衛生指導 （２）スタッフに対する口腔ケア指導
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					同一ホーム内の他の居室、または同一敷地内の他のホームの居室へ移る場合
判断基準の内容				入居者に対して、より適切な介護等を提供するために、事業者 が必要と判断した場合には、居室を変更していただくことが あります。
手続きの内容				入居者及び身元引受人へ説明、同意を頂き、覚書を締結します。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				旧居室から新居室への利用権を取得します
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				（１）６０歳以上の方で介護保険適用の方（但し、長期契約 の方は、８５歳以上の方で介護保険適用の方） （２）お二人の場合は、いずれか一方が６０歳以上で、介護 保険適用であれば入居可。
契約解除の内容				入居契約書第２８条による
事業主体から解約を求める場合				解約条項				入居契約書第２９条による
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			6泊7日以内　1泊／食事付 8,800円(税込)
入居定員				39人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						0.3人
生活相談員			1人			1人						0.5人
直接処遇職員			16人			13人			3人			14.6人
	介護職員		14人			11人			3人			12.9人
	看護職員		2人			2人						1.7人
機能訓練指導員			1人						1人			0.2人
計画作成担当者			1人			1人						0.5人
栄養士			1人			1人
調理員			11人			3人			8人
事務員			2人			2人						2人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					8人			6人			2人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					6人			5人			1人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					1人						1人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（20時00分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				2人					2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						３：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						1.8：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満
		１年以上 ３年未満					1
		３年以上 ５年未満
		５年以上 １０年未満					2	1
		１０年以上			2		8	2	1			1	1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				４　選択方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					一部前払い・一部月払い方式 月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
					不在期間が30日以上
利用料金の改定		条件		ホームが所在する自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を 勘案。
		手続き		運営懇談会の意見を聴いたうえで改定することがある。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護１				要介護１
			年齢				85歳				80歳
居室の状況			床面積				18.08㎡				18.08㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金				7500000円
			敷金
月額費用の合計							200111円				250111円
	家賃										50000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					19611円				19611円
		介護保険外※２	食費				54000円				54000円
			管理費				126500円				126500円
			介護費用
			光熱水費
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					賃貸料、修繕費、設備費など、及び近隣相場を勘案して算出
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					なし
管理費					共用施設等の維持管理費・事務費、生活に関わる人件費・光熱水費
食費					1日当り　1,782円｛消費税込｝ なお、3食続けて欠食の場合1日欠食扱い、食事提供会社へ支払う固定の業務委託費として、半額相当の886円/1日を負担 ｛消費税込｝
光熱水費					管理費に含む
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					なし
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								基本報酬及び加算の自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）								なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠								平均的な余命等を勘案した想定居住期間の 家賃相当額及び想定居住期間を超えて契約 が継続する場合に備えて受領する額として 算出しております。
想定居住期間（償却年月数）								48 ヶ月
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）								入居一時金ごとに異なる 円
初期償却率								22 ％
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了						既受領の一時金全額を無利息にて返還します。但し、入居日から契約解除までの期間、1日当りの家賃相当額、日割計算に基づく月額利用料、食費は負担いただきます。
		入居後３月を超えた契約終了						（入居一時金×0.78）×（48-経過月数） /48ヶ月 但し、入居月及び退居月は日割計算。
前払金の保全先		２　連帯保証を行う銀行等
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称		埼玉りそな銀行

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					苦情処理正担当者(施設長)・苦情処理副担当者(事務長)
	電話番号					0294-53-9800
	対応している時間			平日		09時00分〜17時45分
				土曜		09時00分〜17時45分
				日曜・祝日		09時00分〜17時45分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			企業賠償責任保険に加入
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			入居契約書第10条による
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			・運営懇談会 ・受付に意見箱を設置
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考
（短期利用特定施設入居者生活介護の利用料） 　　１日あたりの利用料 居住費 管理費 食費 介護費用 光熱水費 【非課税】 【消費税込】 【消費税込】 ２，７８２円 １，０００円 １，４８５円 朝　４５４円 ０円 ０円 昼　６８０円 夕　６４８円 ※喫食分のみ負担 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　留意事項 　・介護保険要介護認定が要介護１以上の方のみが利用可能です。 ・原則、３０日以内のご利用が可能です。 ・介護保険サービスの自己負担額を、別途お支払いいただきます。 ・緊急時に備えて、１０，０００円をお預かりさせていただきます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生活サポート費）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居後、介護認定で自立と認定されたお客様は、ご希望により生活サポート費 （20,000円【消費税別】）を負担いただくことによりサービスを受けられます。

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ ひたちなか介護 中郷介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1 ひたちなか市石川町20-1 北茨城市中郷町上桜井2865
	訪問入浴介護								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ ひたちなか介護 ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1 ひたちなか市石川町20-1
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								はたそめﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ四季の丘				常陸太田市幡町653-23
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護								らいふｱｼｽﾄ・泉ヶ森【本館、新館、南館】				日立市水木町2-20-1
	福祉用具貸与								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1
	特定福祉用具販売								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護								らいふホーム大沼らいふホーム高鈴らいふホーム諏訪				日立市東金沢町5-20-30 日立市高鈴町1-15-46 日立市諏訪町2-7-2
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援									日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ ひたちなか介護 中郷介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1 ひたちなか市石川町20-1 北茨城市中郷町上桜井2865
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ ひたちなか介護 ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1 ひたちなか市石川町20-1
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護								らいふｱｼｽﾄ・泉ヶ森【本館、新館、南館】				日立市水木町2-20-1
	介護予防福祉用具貸与								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1
	特定介護予防福祉用具販売								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護								らいふホーム大沼らいふホーム高鈴らいふホーム諏訪				日立市東金沢町5-20-30 日立市高鈴町1-15-46 日立市諏訪町2-7-2
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス								日立介護ｽﾃｰｼｮﾝ ひたちなか介護 中郷介護ｽﾃｰｼｮﾝ				日立市城南町3-4-1 ひたちなか市石川町20-1 北茨城市中郷町上桜井2865
	通所型サービス								はたそめﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ四季の丘				常陸太田市幡町653-23
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																										実費負担
	入浴（一般浴）介助・清拭																										550円/回(税込)					週4回以上の入浴介助
	特浴介助																										550円/回(税込)					週4回以上の入浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										330円/10分毎(税込)					協力医療機関以外
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ																										184円/回(税込)
	理美容師による理美容サービス																										実費負担
	買い物代行																										330円/10分毎(税込)					通常利用区域以外
	役所手続き代行																										330円/10分毎(税込)
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費負担					年1回
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。