介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			ゆうげんがいしゃ　しんせい
				有限会社しんせい
法人番号				法人番号有無
				法人番号
主たる事務所の所在地				〒317-0051
				茨城県日立市滑川本町２－５－５
連絡先				電話番号				0294-22-7366
				ＦＡＸ番号				0294-51-4504
				メールアドレス				clover-no-oka@net1.jway.ne.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://clover-no-oka.com
代表者				氏名				田尻　正枝
				職名				取締役
設立年月日				2004年10月05日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			くろーばーのおか
				クローバーの丘
所在地				〒317-0051
				茨城県日立市滑川本町２－５－５０
市区町村コード				日立市
主な利用交通手段				最寄駅				日立駅
				交通手段と所要時間				茨城交通バス、日立駅で乗車２０分　　　滑川台停留所で下車、徒歩５分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自動車利用の場合　乗車１５分
連絡先				電話番号				0294-22-7366
				ＦＡＸ番号				0294-51-4504
				メールアドレス				clover-no-oka@net1.jway.ne.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://clover-no-oka.com
管理者				氏名				田尻　正枝
				職名				取締役
建物の竣工日				2016年07月01日
有料老人ホーム事業の開始日				2017年03月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名				茨城県　日立市
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			1672.07㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				737.82㎡
					うち、老人ホーム部分				557.92㎡
		耐火構造			２　準耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			３　木造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2016年10月01日
									終了
									2046年09月30日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						13.66㎡		14		１　一般居室個室
		タイプ２						13.66㎡		5		１　一般居室個室
		タイプ３						15.94㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			7ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					1ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					5ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室					2ヵ所
							大浴場					2ヵ所
		共用浴室における介護浴槽					チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他			談話室２室（EVホール含む)事務室、静養室、
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							人としての尊厳を大切にし、おひとり1人の気持ちに寄り添い、安心、安定が図られた第２の住まいを提供します。最後まで自分らしい人生を送っていただく事を大きな目標としています。
サービスの提供内容に関する特色							心身の状態に応じたサポートをいたします。人として当たり前の日常生活が可能な限り送れるよう介助支援方法を工夫して、ｻｰﾋﾞｽの提供をして参ります。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助 その他
					訪問診療医の確保
協力医療機関		１		名称			石川ファミリークリニック
				住所			日立市桜川町3-11-15
				診療科目			総合内科、消化器内科、内視鏡、小児科
				協力科目			総合内科
				協力内容			定期健診の実施（年2回）
		２		名称			訪問診療　ハートフル日立
				住所			日立市諏訪町４－２９－１５
				診療科目			内科
				協力科目			内科
				協力内容			在宅訪問診療
		３		名称			佐々木胃腸科外科
				住所			日立市折笠町５６４－２
				診療科目			内科、胃腸科
				協力科目			内科
				協力内容			在宅療養支援診療
協力歯科医療機関		１		名称			小島歯科医院
				住所			日立市宮田町３－１０－４
				協力内容			訪問歯科診療
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
					トイレのある居室と、無い居室との住み替えを行う事が有る
判断基準の内容				ADLの状態による
手続きの内容				特になし
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				特になし
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				かかりつけ医よりの健康診断書、基本情報カード、日常生活動作（ADL）調査票などに必要事項を記入の上ご提出頂く必要がございます。
契約解除の内容				・入居者が逝去した場合・入居者からの契約解除が行われた場合・事業者からの契約解除が行われた場合・入居契約書に虚偽記載等の不正手段により入居したとき・月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞する時　・入居者の行動が、他の入居者又は職員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがありかつ、ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止する事が出来ないとき
事業主体から解約を求める場合				解約条項				第２９条
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			2泊3日まで
入居定員				20人
その他				身元引受人が設定できない場合は要相談

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案して見直しを行う場合あり
		手続き		運営懇談会の意見を聞いたうえで改定するものとする
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護２				要介護２
			年齢				75歳				75歳
居室の状況			床面積				13.66㎡				15.94㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金
月額費用の合計							109000円				118000円
	家賃						36000円				45000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				45000円				45000円
			管理費
			介護費用				25000円				25000円
			光熱水費				3000円				3000円
			その他				別途実費円				別途実費円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					地代・建設費・設備費・修繕費・借入利息等を基礎として算出
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					事務管理部門の人件費及び事務費　　入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費
管理費					無し
食費					食事部門の人件費、食材費、設備備品費
光熱水費					共有部及び各居室での電気、水道、冷暖房費
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					施設窓口（クローバーの丘）
	電話番号					0294-22-7366
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜		09時00分〜18時00分
				日曜・祝日		09時00分〜18時00分
	定休日					無し
窓口２
	窓口の名称					茨城県保健福祉部・長寿福祉推進課
	電話番号					029-301-3321
	対応している時間			平日		08時00分〜17時45分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜、日曜、祭日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			常時（意見箱設置）
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								訪問介護　クローバーの丘				日立市滑川本町２－５－５
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								デイサービス　クローバーの丘				日立市滑川本町２－５－５
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																															実費負担
	入浴（一般浴）介助・清拭																										550円/回					介護保険サービス以外の利用時
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										備考					近隣病院15㌔以内　1,100円　１時間
生活サービス
	居室清掃																										備考					介護保険サービス以外の利用時・550円/30分
	リネン交換																										備考					月４回（生活サポート費に含む）規定回数を超えた利用時・275円/1回
	日常の洗濯																										備考					介護保険サービス以外の利用時・275円/１回
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																															アレルギーや主治医による治療食の指示がある場合のみ対応（実費負担）
	おやつ																															毎日提供　個人の嗜好品購入は実費負担にて対応
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行																															月４回（生活サポート費に含む）　規定回数を超えた利用時　275円/1回
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										備考					年2回の健康診断の機会提供・実費負担
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										550円/　　１時間					入退院時の送迎のみ　ご家族様への引き渡しまでとする
	入院中の洗濯物交換・買い物																										備考					1時間/1100円　30分経過するごとに275円加算
	入院中の見舞い訪問																										備考					1時間/1100円　30分経過するごとに275円加算
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。