2024年03月25日16:53 公表

ラ・ナシカあしかが

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃしだー
株式会社シダー
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 3290801004110
主たる事務所の所在地 〒802-0042
〒802-0042福岡県北九州市小倉北区足立二丁目1番1号
連絡先 電話番号 093-932-7005
ＦＡＸ番号 093-932-7015
メールアドレス honsya@cedar-web.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.cedar-web.com
代表者 氏名 座小田孝安
職名 代表取締役
設立年月日 1981年04月25日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） ら・なしかあしかが
ラ・ナシカあしかが
所在地 〒326-0021
栃木県足利市山川町10番地11
地図を開く
市区町村コード 足利市
主な利用交通手段 最寄駅 足利市駅
交通手段と所要時間 例：1バス利用の場合
・アシバスあっしー富田線で乗車15分、白髭神社前で下車、徒歩5分
2自動車利用の場合
・足利市駅より乗車10分
連絡先 電話番号 0248-44-4010
ＦＡＸ番号 0284-44-3010
メールアドレス rh-ashikaga@cedar-web.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.cedar-web.com
管理者 氏名 加藤奈都子
職名 施設長
建物の竣工日 2012年03月15日
有料老人ホーム事業の開始日 2012年04月01日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 0970202321
指定した自治体名 栃木県
事業所の指定日 2012年04月01日
指定の更新日（直近） 2018年04月01日

３．建物概要

土地 敷地面積 1,470.91㎡㎡
所有関係 １　事業者が自ら所有する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 1167.84㎡
うち、老人ホーム部分 1167.84㎡
耐火構造 ２　準耐火建築物
３　その他の場合
構造 ２　鉄骨造
４　その他の場合
所有関係 １　事業者が自ら所有する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 13.1㎡ 2 ３　介護居室個室
タイプ２ あり なし 13.16㎡ 28 ３　介護居室個室
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 3ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 3ヵ所
共用浴室 1ヵ所 個室
大浴場 1ヵ所
共用浴室における介護浴槽 3ヵ所 チェアー浴 3ヵ所
リフト浴 1ヵ所
ストレッチャー浴
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他 食堂・機能訓練室（100.72㎡）、シアタールーム、カラオケルーム

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 1．その人らしい生活が維持できることを目指します。
※価値観や生活リズムを変えることなく、その人らしい生活が維持できるよう
援助します。
2．入居者様一人ひとりを尊重しあえる人間関係を構築します。
※入居者様は、人生の大先輩であるということを忘れない姿勢で援助します。
3．健康管理並びに機能維持を図り、積極的に社会参加することを推進します。
※目的をもってはつらつとした生活を目指します。
4．入居者様の人権・プライバシーを保護し、安心できる生活環境を整えます
※個人情報保護に努め、安心できる生活環境を提供します。
5．身体拘束を廃止し、入居者様の自由を制限しないことに努めます。
※どのような状況でも（生命に危険がない限り）、入居者様の意思と自由に
配慮します。
サービスの提供内容に関する特色 機能訓練指導員、介護職員等が共同して入居者の心身に合わせた個別の運動プログラムを作り、元気にその人らしく生活できるよう支援します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算
若年性認知症入居者受入加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
(Ⅳ)
(Ⅴ)
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 医療法人杏林会今井病院
住所 足利市田中町1００番地
診療科目 内科外科整形外科消化器内科消化器外科
協力科目 内科外科整形外科消化器内科消化器外科
協力内容 定期診察緊急時の外来及び対応健康診断看護指導等
（医療費その他の費用は入居者様の自己負担）
２ 名称 医療法人千歳会冨田内科医院
住所 足利市錦町45
診療科目 内科消化器科皮膚科アレルギー科
協力科目 内科消化器科皮膚科アレルギー科
協力内容 定期診察緊急時の外来及び対応健康診断看護指導等
（医療費その他の費用は入居者様の自己負担）
３ 名称 朝倉町よしだクリニック
住所 足利市朝倉町3-15-19
診療科目 泌尿器科・腎臓内科・腎臓外科・内科
協力科目 泌尿器科・腎臓内科・腎臓外科・内科
協力内容 定期診察緊急時の外来及び対応健康診断看護指導等
（医療費その他の費用は入居者様の自己負担）
協力歯科医療機関 １ 名称 コム中島歯科
住所 足利市田中町15-2ズイコーハイツ1F
協力内容 定期診察治療健康相談
（医療費その他の費用は入居者様の自己負担）
２ 名称 長谷川歯科医院
住所 群馬県太田市由良町294-1
協力内容 定期診察治療健康相談
（医療費その他の費用は入居者様の自己負担）
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 その他
介護居室から別の介護居室に移る場合
判断基準の内容 入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、サービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。
手続きの内容 変更に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。
1入居者の意思を確認する。
2入居者の身元引受人等の意思を聴く。
3事業者の指定する医師の意見を聴く。
4一定の観察期間を置く。
事業所の判断により介護居室を変更した場合、前室の原状回復費は請求致しません。ただし、入居者の希望により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費を請求します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い 居室の利用権が移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 自立の方生活サポート費として72,6００円（税込）必要
契約解除の内容 入居契約第33条)事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一家賃又は管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、2か月以上遅滞するとき
二入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
三第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
四身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
五入居者の行動が、集団生活を営むことが困難な状態であり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節することができないとき
六入居者が長期の外出（60日以上）をするとき
七入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
八入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為がみられたとき
九身元引受人が不在となったとき
十入居者が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条に定める指定暴力団または指定暴力団連合(以下「指定暴力団等」という)の構成員及びその周辺の者であることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引が明らかになったとき
2前項第一号による契約の解除の場合、事業者は次の各号の手続きによって行います。
一契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き60日の予告期間をおく
二前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し移転先の確保について協力する
3本条第1項第四号、五号及び第八号によって契約を解除する場合には、事業者は次の各号の手続きを行います。
一医師の意見を聴く
二一定の観察期間をおく
三入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
(入居契約第34条)入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことより、本契約を解除することができます。解除の申し入れは、事業者の定める「退居届(解約届)」に契約解除日を明示します。
2入居者が前項の「退居届(解約届）」を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して30日間をもって本契約は解除されたものとします。
事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居契約書第33条
解約予告期間 2ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 空室がある場合に体験入居ができます。利用料金2泊3日11,０００円5食食事つき、消費税込み。電気代等は含みます。
入居定員 30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 0.3人
生活相談員 1人 1人 1人
直接処遇職員 11人 10人 1人 9.3人
介護職員 8人 7人 1人 6.5人
看護職員 3人 3人 2.8人
機能訓練指導員 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 1人 1人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 1人 1人 1人
その他職員 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 37.5時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 5人 4人 1人
実務者研修の修了者 0人
初任者研修の修了者 1人 1人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 1人 1人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （21時30分〜9時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 2人 1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ３：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 2.6：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 2
前年度1年間の退職者数 2
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 2
１年以上
３年未満		 3
３年以上
５年未満		 1 1 1
５年以上
１０年未満		 1 1
１０年以上 2 1 1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
一部前払い・一部月払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 介護保険法の改定又は公租公課及び物価並びに経済情勢の変動があった場合。
手続き 入居契約書第31条（費用の改定）
事業者は、第28条（月額利用料）及び第29条（食費）の費用並びに入居者が事業者に支払うべき第30条（その他の費用）の額を改定することがあります。事業者は、前項の費用の改定にあたっては、介護保険法の改定又は公租公課及びに物価並びに経済情勢の変動等もしくは事業者が雇用する従業者の人件費に増加等を勘案し、第9条（運営懇談会）に定める運営懇談会において入居者に説明した上で行うものとします。本条第1項の改定にあたっては、事業者は入居者及び身元引受人等に事前に通知します。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 要支援2 要介護2
年齢 85歳 90歳
居室の状況 床面積 13.1㎡ 13.16㎡
便所 あり あり
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金 360万円
敷金 10円 10円
月額費用の合計 218690円 167780円
家賃 72000円 12000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 10070円 19160円
介護保険外※２ 食費 57420円 57420円
管理費 62700円 62700円
介護費用
光熱水費 16500円 16500円
その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 土地・建物の減価償却負担及び建物の維持修繕にかかる費用をふまえ、近隣の家賃相場を勘案したうえで算定しております。
敷金 家賃の1.39ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
(要介護認定を受けていない場合生活サポート費)
健康管理、日常生活上の見守り（夜間巡視を含む）、食事の配膳・下膳や居室清掃等の生活支援、機能訓練、レクリエーションに係る費用です。
管理費 ・共用部分の照明・空調・車両管理費・保険料等
・日常業務に係る事務員費、消耗費
・事務用品費
・通信費
・共用部分の清掃費、ごみ収集費
・植栽管理、環境美化等
の実費費用を見込んでおり、入居者に対し応分の費用負担を加味し算定しております。
食費 給食業者との給食委託契約に基づき、満室時の入居者様に対しての実費費用を見込んでおり、入居者に対し、応分の費用負担を加味し算定しております。
朝食453円昼食669円夕食792円（税込）
※1か月3０日計算
※朝食・昼食は軽減税率（8％）対象
光熱水費 居室の水道代（トイレ・洗面所）及び電気代（家電品・エアコン）等の実費費用を見込んでおり、入居者に対し応分の費用負担を加味し算定しております。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 ※要介護度に応じて介護費用の1割を徴収する。
介護保険サービスの1割負担分（1ヶ月30日の場合）
要支援16，200円
要支援210,070円
要介護117,180円
要介護219,160円
要介護321,260円
要介護423,180円
要介護525,250円
金額については、1ヶ月を3０日として、地域区分（その他1単位＝1０．００円）で計算しています。
※1割負担分には、「医療機関連携加算80単位」「サービス提供体制強化加算Ⅰ660単位」「夜間看護体制加算300単位※要介護の方のみ」を含みます。



※要介護度に応じて介護費用の2割を徴収する。
介護保険サービスの2割負担分（1ヶ月30日の場合）
要支援112,400円
要支援220,140円
要介護134,360円
要介護238,320円
要介護342,520円
要介護446,360円
要介護550,500円
金額については、1ヶ月を3０日として、
地域区分（その他1単位＝1０．００円）で計算しています。
※2割負担分には、「医療機関連携加算80単位」「サービス提供体制強化加算Ⅰ660単位」「夜間看護体制加算300単位※要介護の方のみ」を含みます。















※要介護度に応じて介護費用の3割を徴収する。
介護保険サービスの3割負担分（1ヶ月30日の場合）
要支援118,600円
要支援230,210円
要介護151,540円
要介護257,480円
要介護363,780円
要介護469,540円
要介護575,750円
金額については、1ヶ月を3０日として、
地域区分（その他1単位＝1０．００円）で計算しています。
※3割負担分には、「医療機関連携加算80単位」「サービス提供体制強化加算Ⅰ660単位」「夜間看護体制加算300単位※要介護の方のみ」を含みます。


※別に介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数の
82/1000）及び介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数の18/1000）及び介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数の15/1000）の自己負担分収させて頂きます。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 家賃の前払い金として前受家賃を算定しております。平均居住年数を5年と見積もっており、前受家賃は60回で償却します。未経過分については入居契約書の「返還金の算定方法」に基づき返還いたします。
想定居住期間（償却年月数） 60 ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 前受家賃：全額返金致します。ただし、入居期間中の家賃部分日額（Ｔ）2００円（Ｕ）1,０００円（Ｖ）2,０００円は差し引いた残額とします。
入居後３月を超えた契約終了 (Ｔ)36万円
36万円－｛（利用月数－2ヶ月）×6,000円+(償却起算月と契約解除月の利用日数×200円)｝
(Ｕ)180万円
18０万円－｛（利用月数－2ヶ月）×30,000円+(償却起算月と契約解除月の利用日数×1,000円｝
(Ｖ)360万円
36０万円－｛（利用月数－2.ヶ月）×60,000円＋(償却起算月と契約解除月の利用日数×2,000円)}
(Ｅ)1,728,000円
1,728,000円－｛（利用月数－2ヶ月）×48,000円＋(償却起算月と契約解除月の利用日数×1,600円)}

＊「利用月数」は、償却起算月と契約解除月を含め、歴月で数えます。
＊償却起算月と契約解除月の日割り計算は退去時に精算します。
＊償却起算日が1日の場合及び契約解除日が月末の場合は、歴月の日数に関わらず月額の償却となります。
＊居室の明け渡しまでの日割り計算に基づく家賃、管理費、水光熱費及び原状回復費（経年劣化を除く）、利用料金等の未払い金を差し引きます。
＊入居される前に契約を解除された場合、既受領分の敷金、前受家賃の全額を返還します。
前払金の保全先 ３　信託契約を行う信託会社等
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称 株式会社朝日信託入居一時金保全信託

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 7人
女性 19人
年齢別 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満
７５歳以上８５歳未満 5人
８５歳以上 21人
要介護度別 自立
要支援１ 1人
要支援２ 2人
要介護１ 5人
要介護２ 9人
要介護３
要介護４ 7人
要介護５ 2人
入居期間別 ６ヶ月未満 6人
６ヶ月以上１年未満 4人
１年以上５年未満 11人
５年以上１０年未満 5人
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 90歳
入居者数の合計 26人
入居率 96％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等 1人
社会福祉施設 1人
医療機関 7人
死亡 4人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 1ラ・ナシカあしかが担当：(管理者)加藤奈都子
電話番号 0284-44-4010
対応している時間 平日 8時30分〜17時00分
土曜 8時30分〜17時00分
日曜・祝日 8時30分〜17時00分
定休日 なし
窓口２
窓口の名称 株式会社シダー本社総務部
電話番号 093-932-7005
対応している時間 平日 8時30分〜17時00分
土曜 8時30分〜17時00分
日曜・祝日 8時30分〜17時00分
定休日 日曜日及び年末年始
窓口３
窓口の名称 足利市役所福祉部元気高齢課
電話番号 0284-20-2136
対応している時間 平日 8時30分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日祝日及び年末年始
窓口４
窓口の名称 栃木県国民健康保険団体連合会
電話番号 0286-43-2220
対応している時間 平日 8時30分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日祝日及び年末年始
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 損害保険ジャパン株式会社
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 事故対応のマニュアル
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 随時実施。意見は運営懇談会にて報告
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に公開
管理規程 入居希望者に公開
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年6回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし
不適合事項がある場合の内容
備考
6．利用料金
（利用料金支払い方法）
入院による不在における利用料金（月払い）の取り扱い
1減額なし（家賃・管理費）
2日割り計算で減額（水光熱費）

別添2
その他のサービス
・サービス提供記録の複写物にかかる費用1ページ20円
・食事については、前日17:00までキャンセル可能
・在宅酸素電気代5,060円（税込）

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり あおぞらの里
御幸ヶ原デイサービスセンター		 栃木県宇都宮市御幸ヶ原84番地
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 あり
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 あり あおぞらの里
御幸ヶ原ケアプラン		 栃木県宇都宮市御幸ヶ原84番地
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 あり
介護予防特定施設入居者生活介護 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス あり あおぞらの里
御幸ヶ原デイサービスセンター		 栃木県宇都宮市御幸ヶ原84番地
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 あり
○
 希望者に対し実施
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし 週三回実施
特浴介助 なし なし 実施いたしません
身辺介助（移動・着替え等） あり なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 あり なし 週三回以上実施
通院介助 あり あり
○
 2,200円（税込） 協力医療機関：必要に応じ適宜実施
協力医療機関以外：
必要に応じて適宜実施1回1時間2,200円+タクシー代
生活サービス
居室清掃 なし あり
○
 週1回を標準とする。
リネン交換 なし あり
○
 週1回を標準とする。その他必要に応じ実施
日常の洗濯 なし あり
○
 必要に応じ適宜実施
居室配膳・下膳 なし あり
○
 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
 治療食提供について実費負担
おやつ あり
○
 食費に含まれる
理美容師による理美容サービス あり
○
 自費 実費負担
買い物代行 なし あり
○
 2,200円（税込） 通常の利用区域：週一回指定日のみ。

上記以外の区域1回1時間2,200円+タクシー代
役所手続き代行 なし あり 月一回指定日のみ。
金銭・貯金管理 なし 相談に応じます
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 実費 年二回希望者のみ実施。（実費負担）
健康相談 あり なし 必要に応じ適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし 必要に応じ適宜実施
服薬支援 あり なし 必要に応じ適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし 必要に応じ適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり
○
 （2,200円） 協力医療機関：必要に応じ適宜実施
協力医療機関以外：
必要に応じて適宜実施1回1時間2,200円+タクシー代
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし 実施しません。
入院中の見舞い訪問 なし あり
○
 必要に応じ適宜実施
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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