2024年01月11日18:05 公表

グリーンライフ中央前橋

1.事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 (ふりがな) ぐりーんらいふひがしにほんかぶしきがいしゃ
グリーンライフ東日本株式会社
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 5010001129270
主たる事務所の所在地 〒103-0028
東京都中央区八重洲一丁目4番16号
連絡先 電話番号 03-5255-3338
FAX番号 03-5200-1177
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.greenlife-inc.co.jp
代表者 氏名 玉井 信行
職名 代表取締役社長
設立年月日 2013年05月01日
主な実施事業 ※別添1(別に実施する介護サービス一覧表)

2.有料老人ホーム事業の概要

名称 (ふりがな) ぐりーんらいふちゅうおうまえばし
グリーンライフ中央前橋
所在地 〒371-0015
群馬県前橋市三河町一丁目6番3号
地図を開く
市区町村コード 前橋市
主な利用交通手段 最寄駅 上毛電鉄中央前橋駅
交通手段と所要時間 ・JR両毛線前橋駅北口より約1km徒歩13分
・上毛電気鉄道中央前橋駅より約200km徒歩2分
連絡先 電話番号 027-220-5831
FAX番号 027-220-5834
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.greenlife-inc.co.jp/
管理者 氏名 宇木 友也
職名 施設長
建物の竣工日 2006年05月01日
有料老人ホーム事業の開始日 2006年06月01日
(類型)【表示事項】
類型 1 介護付(一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合)
1又は2に該当する場合 介護保険事業者番号 1070108178
指定した自治体名 前橋市
事業所の指定日 2022年04月01日
指定の更新日(直近)

3.建物概要

土地 敷地面積 1259.32㎡
所有関係 2 事業者が賃借する土地
2 事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2006年08月16日
終了
2031年08月16日
契約の自動更新 なし
建物 延床面積 全体 3676.43㎡
うち、老人ホーム部分 3406.78㎡
耐火構造 1 耐火建築物
3 その他の場合
構造 1 鉄筋コンクリート造
4 その他の場合
所有関係 2 事業者が賃借する土地
2 事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2006年08月16日
終了
2031年08月15日
契約の自動更新 なし
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】
1 全室個室(縁故者個室含む)
2 相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ1 あり なし 28.5㎡ 40 1 一般居室個室
タイプ2 なし なし 15.3㎡ 10 1 一般居室個室
タイプ3 なし なし 16.25㎡ 10 1 一般居室個室
タイプ4
タイプ5
タイプ6
タイプ7
タイプ8
タイプ9
タイプ10
共用施設 共用便所における便房 5ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 5ヵ所
共用浴室 10ヵ所 個室 10ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 3ヵ所 チェアー浴 1ヵ所
リフト浴 1ヵ所
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり(車椅子対応)
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他 事務室、談話コーナー、機能訓練コーナー、スタッフコーナー、倉庫、厨房、浴室
入浴準備室(洗濯コーナー)、トイレ

4.サービスの内容

(全体の方針)
運営に関する方針 1.私たちは施設を「家庭の延長」と考え、「365日同じ質と量」の介護サービスを提供します。
2.私たちは「至誠惻怛」の精神や「日常の五心」の心構えを毎日意識し、実行する事を習慣とし、介護サービスを提供します。
3.私たちは「全員が介護スタッフ」であるという自覚を持ち、「介護」「看護」「ケアマネ・相談員」「事務・管理」の四つが、車の車輪のように連携、協力し合い、介護サービスを提供します。
4.私たちは1人ひとりが「緊張感」の中に「やさしい気配り・ 目配り」を心がけ、「規律を守り」、「清潔な職場」で、 明るい介護サービスを提供します。
5.私たちは、共に働く仲間を「良きパートナー」として、お互いに 「教え、学び合い」「助け合い」ながら、地域になくてはならない老人ホームを、そして、行列のできる老人ホームを目指し、介護を通じ社会に貢献していきます。
サービスの提供内容に関する特色 通常の健康管理や安否確認のほか、介護保険を利用する場合は、利用者の任意の選択により、契約された在宅サービス事業者がサービスの提供を実施します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
(介護サービスの内容)※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算(Ⅰ) なし
入居継続支援加算(Ⅱ) なし
生活機能向上連携加算(Ⅰ) なし
生活機能向上連携加算(Ⅱ) なし
個別機能訓練加算(Ⅰ) あり
個別機能訓練加算(Ⅱ) なし
ADL維持等加算(Ⅰ) なし
ADL維持等加算(Ⅱ) なし
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算(Ⅰ) あり
看取り介護加算(Ⅱ) あり
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
(Ⅲ) なし
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし
1 ありの場合
(介護・看護職員の配置率)
(医療連携の内容)
医療支援
※複数選択可
救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 名称 医療法人宏愛会 宏愛会第一病院
住所 太田市六千石99‐63
診療科目 外科・消化器外科・消火器内科・内科・整形外科・リハビリテーション科
協力科目 外科・消化器外科・消火器内科・内科・整形外科・リハビリテーション科
協力内容 緊急時の受入れならびに入院診療の実施。外来診療の実施。(医療費その他の費用は入居者の自己負担になります。)
名称 やなぎさわファミリークリニック
住所 前橋市朝倉町893-2
診療科目 循環器内科・糖尿病内科・小児科
協力科目 循環器内科・糖尿病内科・小児科
協力内容 定期的な訪問診療の実施。外来診療の実施。日常の健康管理。
(医療費その他の費用は入居者の自己負担になります。)
名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 名称
住所
協力内容
名称
住所
協力内容
(入居後に居室を住み替える場合)※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更 面積の増減
便所の変更
浴室の変更
洗面所の変更
台所の変更
その他の変更
1 ありの場合
(変更内容)
(入居に関する要件)
入居対象となる者
【表示事項】
自立している者 なし
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 現在自立の方でも、認定を受けて要介護又は要支援となる見込みのある方であれば、要相談となります。おおむね60歳以上の方が入居することができます。ただし、2号被保険者の方は、年齢にかかわらず入居することができます。
契約解除の内容 ・入居者が逝去した場合
・入居申込書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払を正当な理由なくしばしば遅滞するとき
・入居者の言動が、他の入居者又は従業員の生命・身体・財産に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき、等(その他は入居契約書参照)
※契約解除の前に、入居者及び身元引受人の方とお話合いをさせていただきます。
事業主体から解約を求める場合 解約条項 有料老人ホーム標準入居契約書29条
解約予告期間 3ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
1 ありの場合
(内容) (内容:通常の入居者と同じ生活を送ることができます。6泊7日までの体験入居が実施できます。)
1泊あたり6,600円(税込み)です。
入居定員 60人
その他

5.職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

(職種別の職員数)
職員数(実人数) 常勤換算人数
※1 ※2
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 0.6人
生活相談員 1人 1人 1人
直接処遇職員 30人 12人 18人 19.5人
介護職員 22人 9人 13人 12.9人
看護職員 8人 4人 4人 6.6人
機能訓練指導員 1人 1人 1人
計画作成担当者 1人 1人 0.6人
栄養士 1人 1人 1人
調理員 6人 6人 3.3人
事務員 1人 1人 1人
その他職員 2人 2人 2人
1週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※2 37.5時間
※1 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
(資格を有している介護職員の人数)
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 11人 7人 4人
実務者研修の修了者 1人 1人
初任者研修の修了者 9人 1人 8人
介護支援専門員 1人 1人
(資格を有している機能訓練指導員の人数)
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 0人
理学療法士 1人 1人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
(夜勤を行う看護・介護職員の人数)
夜勤帯の設定時間 (16時30分〜09時30分)
平均人数 最少時人数(休憩者等を除く)
看護職員 1人 1人
介護職員 2人 2人
(特定施設入居者生活介護等の提供体制)
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
3:1以上
実際の配置比率
(記入日時点での利用者数:常勤換算職員数)
2.7:1
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
(職員の状況)
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
1 ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 1年未満 1 3 6
1年以上
3年未満
4 3 6 7 1 1 1
3年以上
5年未満
5年以上
10年未満
10年以上
従業者の健康診断の実施状況 あり

6.利用料金

(利用料金の支払い方法)
居住の権利形態
【表示事項】
利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】
3 月払い方式
4 選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金(月払い)の取扱い 1 減額なし
3 不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 物価、経済情勢、公共料金等の変動、その他相当の事由がある場合及び運営管理費用、人件費、環境維持費用等を勘案します。
手続き 運営懇談会の意見を聴いた上で改定し、入居者及び身元引受人等へ事前に通知し、同意を得るものします。
(利用料金のプラン)
プラン1 プラン2
入居者の状況 要介護度 要介護3 要介護1
年齢 92歳 76歳
居室の状況 床面積 28.5㎡ 15.3㎡
便所 あり なし
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金
敷金
月額費用の合計 240870円 240870円
家賃 121600円 121600円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※2 食費 59100円 59100円
管理費 70070円 70070円
介護費用
光熱水費 管理費に含む円 管理費に含む円
その他
※1 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※2 有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
  は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
(利用料金の算定根拠)
費目 算定根拠
家賃 地代、建設費、修繕費、借入利息、管理費事務費等を基礎とし、近傍家賃を参照して算出。
※月途中での入退居の場合3,447円/日にて換算いたします。
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費 光熱水費、共有施設の維持管理費、共有施設の備品・消耗品費、事務・管理部門の人件費、レクリエーション費用の一部
※月途中での入退居の場合2,336円(税込み)/日にて換算いたします。
食費 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。           1月(30日)59,100円(税込み)   1日1,970円(税込み)
【内訳】 朝食444円(税込み)※軽減税率対象 昼食713円(税込み)おやつ100円(税込み)※軽減税率対象 夕食713円(税込み)
※1 医療保険外の経管栄養剤(特殊品を除く)の場合、食費は
  1日あたり1,980円(税込み)となります。
※2 特別食が必要となる場合には、本契約で定める食費の設定で
  なく、別途定められる費用での提供となります。
光熱水費 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添2
その他のサービス利用料
(特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠)
 ※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 要介護状態に応じて介護費用の1割または2割または3割を徴収する。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス(上乗せサービス)
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
(前払金の受領) ※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間(償却年月数)
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額(初期償却額)
初期償却率
返還金の算定方法 入居後3月以内の契約終了
入居後3月を超えた契約終了
前払金の保全先
1 全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

7.入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

(入居者の人数)
性別 男性 20人
女性 39人
年齢別 65歳未満 3人
65歳以上75歳未満 4人
75歳以上85歳未満 19人
85歳以上 33人
要介護度別 自立 1人
要支援1 1人
要支援2 1人
要介護1 15人
要介護2 10人
要介護3 9人
要介護4 12人
要介護5 10人
入居期間別 6ヶ月未満 14人
6ヶ月以上1年未満 8人
1年以上5年未満 37人
5年以上10年未満
10年以上15年未満
15年以上
(入居者の属性)
平均年齢 86歳
入居者数の合計 59人
入居率 98.3%
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
(前年度における退去者の状況)
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設 3人
医療機関
死亡 7人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出

8.苦情・事故等に関する体制

(利用者からの苦情に対応する窓口等の状況)
窓口1
窓口の名称 施設窓口担当者(施設長)  宇木 友也
電話番号 027-220-5831
対応している時間 平日 09時00分〜17時30分
土曜 09時00分〜17時30分
日曜・祝日 09時00分〜17時30分
定休日 施設長の公休日は事務又は生活相談員が対応
窓口2
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口3
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口4
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口5
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
(サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応)
損害賠償責任保険の加入状況 あり
1 ありの場合
その内容 三井住友海上 火災賠償責任保険加入福祉事業施設・福祉事業
老人介護・障害者福祉を目的とする業務の遂行や施設の所有・使用または管理に起因する事故、利用者に提供した飲食物などの生産物や業務の結果に起因する事故によって、サービス利用者や第三者に損害を与え、法律上の損害賠償責任を負担した場合に被る損害に対し保険金が支払われます。(1事故につき1億円を限度とします)
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 なし
1 ありの場合
その内容
事故対応及びその予防のための指針 あり
(利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等)
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし
1 ありの場合
実施日
結果の開示
第三者による評価の実施状況 なし
1 ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

9.入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 入居希望者に交付
財務諸表の要旨 入居希望者に交付
財務諸表の原本 公開していない

10.その他

運営懇談会 なし
1 ありの場合
(開催頻度)年2回
2 なしの場合
代替措置あり
1 代替措置ありの場合
(内容)
2023年6月、管理費の値上げに際して根拠資料及び同意書を送付(コロナ禍のため上記実施できずの措置)
提携ホームへの移行
【表示事項】
あり
1 ありの場合
提携ホーム名 グリーンライフグループ
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第5条第1項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「5.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
1 ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「6.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし
不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
<居宅サービス>
訪問介護 あり グリーンライフ前橋総合介護センター訪問介護事業所 前橋市紅雲町1-20-7
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり グリーンライフ前橋総合介護センター訪問看護事業所 前橋市紅雲町1-20-7
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり グリーンライフ前橋敷島デイサービスセンター 前橋市上小出町3丁目2番地9
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり グリーンライフ中央前橋 前橋市三河町1-6-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
<地域密着型サービス>
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり グリーンライフ中央前橋デイサービスセンター 前橋市三河町1-6-3
○
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 なし
<居宅介護予防サービス>
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり グリーンライフ前橋総合介護センター訪問看護事業所 前橋市紅雲町1-20-7
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり グリーンライフ中央前橋 前橋市三河町1-6-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
<地域密着型介護予防サービス>
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 なし
<介護保険施設>
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
<介護予防・日常生活支援総合事業>
訪問型サービス あり グリーンライフ前橋総合介護センター訪問介護事業所 前橋市紅雲町1-20-7
通所型サービス あり グリーンライフ中央前橋デイサービスセンター グリーンライフ前橋敷島デイサービスセンター 前橋市三河町1-6-3   前橋市上小出町3-2-9
○
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護(地域密着型・介護予防を含む)の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※1)
個別の利用料金で、実施するサービス 備   考
(利用者が全額負担) 包含※2 都度※2 料金※3
食事介助 なし あり
○
状態により有無を判断します
排泄介助・おむつ交換 あり なし 就寝時装着、起床時着脱
おむつ代 あり
○
実費徴収 消耗品価格表に準じます(廃棄料を含む)
入浴(一般浴)介助・清拭 あり なし 清拭:入浴困難な時に随時
特浴介助 あり なし 週3回入浴時介助
身辺介助(移動・着替え等) あり なし 毎日朝・夜及び入浴時に一部介助
機能訓練 あり なし 身体状況に応じた訓練
通院介助 なし あり
○
1時間以内4,400円(税込み)
生活サービス
居室清掃 なし あり
○
リネン交換 なし あり
○
日常の洗濯 なし あり
○
週3回
居室配膳・下膳 なし あり
○
必要であれば食事の都度
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
おやつ あり
○
100円(税込み)(食費に含む)
理美容師による理美容サービス なし 外部業者にて実費徴収
買い物代行 なし あり
○
1時間以内4,400円(税込み)
役所手続き代行 なし あり
○
1時間以内3,300円(税込み)
金銭・貯金管理 なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり 年2回機会を設けます(費用は実費となります)
健康相談 なし あり
○
生活指導・栄養指導 あり なし
服薬支援 あり なし
生活リズムの記録(排便・睡眠等) なし あり
○
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 なし あり
○
1時間以内4,400円(税込み)
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり
○
1時間以内4,400円(税込み)
入院中の見舞い訪問 なし あり
○
1時間以内4,400円(税込み)
※1:利用者の所得等に応じて負担割合が変わる(1割又は2割の利用者負担)。
※2:「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※3:都度払いの場合、1回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。


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