介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			ちよだかぶしきがいしゃ
				ちよだ株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号
主たる事務所の所在地				〒371-0022
				群馬県前橋市千代田町3丁目3-20
連絡先				電話番号				027-234-7025
				ＦＡＸ番号				027-234-7026
				メールアドレス				info@chiyoda-gv.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.chiyoda-gv.co.jp
代表者				氏名				樋口　明
				職名				代表取締役
設立年月日				2005年10月11日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			かいごつきゆうりょうろうじんほーむぐらんヴぃるまえばし
				介護付有料老人ホームグランヴィル前橋
所在地				〒371-0022
				群馬県前橋市千代田町3丁目3-20
市区町村コード				前橋市
主な利用交通手段				最寄駅				上毛電鉄線　中央前橋駅
				交通手段と所要時間				①電　　車：上毛電鉄線｢中央前橋駅｣より 　　　　　　徒歩10分程度 ②バ　　ス：前橋駅より群馬中央バス｢立川通り 　　　　　　西｣にて下車、徒歩3分程度 ③バ　　ス：群馬・関越交通・日本中央の各バ 　　　　　　スにより国道17号線沿い｢ 　　　　　　千代田町3丁目｣にて下車、徒歩3分 　　　　　　程度 ④自家用車：関越自動車道｢前橋インター｣より 　　　　　　10分程度
連絡先				電話番号				027-234-7025
				ＦＡＸ番号				027-237-7026
				メールアドレス				info@chiyoda-gv.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://chiyoda-gv.co.jp
管理者				氏名				伊東矢恵子
				職名				管理者兼取締役支配人
建物の竣工日				2008年08月22日
有料老人ホーム事業の開始日				2008年10月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				1070103146
				指定した自治体名				前橋市（県）
				事業所の指定日				2008年10月01日
				指定の更新日（直近）				2020年10月01日

３．建物概要

土地		敷地面積			2418.11㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				8286㎡
					うち、老人ホーム部分				8286㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			２　相部屋あり
					２　相部屋ありの場合
						最少			1人部屋
						最大			2人部屋
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18㎡		100		１　一般居室個室
		タイプ２						32㎡		30		１　一般居室個室
		タイプ３						32㎡		3		２　一般居室相部屋
		タイプ４						44㎡		3		２　一般居室相部屋
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			12ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					2ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					10ヵ所
		共用浴室			17ヵ所		個室					14ヵ所
							大浴場					3ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			11ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴					5ヵ所
							ストレッチャー浴
							その他		（個浴）			5ヵ所
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他			食堂
					あり
その他		消火栓・非常放送設備・誘導灯および誘導標識・防排煙制御設備・避難器具 災害用備蓄物資（食糧・飲料水・介護用品：約3日分）

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう施設サービス計画に基づき、家庭的な雰囲気の下での入浴・排泄、食事等の介護その他日常生活上のお世話及び機能訓練を漫然且つ画一的にならないよう個別的（少人数）に行う。
サービスの提供内容に関する特色							10、11室を1ユニットとする個室ユニット型を採用。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）					2.2：１
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			積心会　富沢病院
				住所			群馬県前橋市朝日町4丁目17
				診療科目			整形外科・内科・外科・胃腸科・リハビリテーション科
				協力科目			整形外科
				協力内容			外来受診（必要時）
		２		名称			医療法人　前橋北病院
				住所			群馬県前橋市下細井町692
				診療科目			呼吸器科・内科・消化器科・循環器科・アレルギー科
				協力科目			呼吸器科・内科
				協力内容			外来受診（必要時）
		３		名称			①医療法人守生会　小野内科クリニック ②医療法人　伊藤内科医院
				住所			①群馬県前橋市川原町2-22-4 ②群馬県前橋市下小出町49-16
				診療科目			①内科・糖尿病内科・腎臓内科・循環器科 ②内科・循環器科・呼吸器科・胃腸科
				協力科目			①内科・糖尿病内科・腎臓内科・循環器科 ②内科・循環器科・呼吸器科・胃腸科
				協力内容			①②外来受診・訪問診療（訪問診療の際は要事前契約）
協力歯科医療機関		１		名称			医療法人晃仁会　フクロ歯科医院
				住所			群馬県前橋市千代田町3-6-6
				協力内容			外来受診
		２		名称			医療法人誠歯会　はが歯科
				住所			群馬県前橋市高花台1-9-2
				協力内容			訪問診療（訪問診療の際は要事前契約）
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					他の居室へ移る場合 サービスコースの変更
判断基準の内容				重度認知症等により該当ユニット又はコースでの介護が困難になった場合等
手続きの内容				主治医の意見を踏まえ、ご本人の意思、身元引受人等の生活継続に対する意見を確認する
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				概ね65歳以上の方で、健康な方及び日常生活上で介護が必要な方。
契約解除の内容				事業者は、入居者が以下のいずれかに該当し、かつその事が契約をこれ以上将来に亘って維持することが、社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがある。 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等、不正手段により入居したとき。 ・月額の利用料その他の費用の支払いを正当な理由なく、2か月遅延し催告したにもかかわらず、10日以内にこれが支払われないとき。 ・入居契約書第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反をしたとき。 ・入居者の行動が他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することが出来ないとき。 ・入居者が病気の治療等その他のために、1か月以上ホームを離れる事が決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき。 ・入居者は事業者に対して、30日前までに解約の申し入れを行うことにより契約を解約することができる。
事業主体から解約を求める場合				解約条項				入居契約書第29条
				解約予告期間				90ヶ月
入居者からの解約予告期間				30ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			1泊2日　8,800円（10％税込）
入居定員				142人
その他				142人（内、3・4・5・6・7階：100人・8・9・10階：42人） 居室総数136室（内、6部屋は2人可） 1フロアを10～12名で構成

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						0.6人
生活相談員			3人			2人			1人			2.1人
直接処遇職員			0人
	介護職員		49人			38人			11人			43.2人
	看護職員		8人			3人			5人			6.6人
機能訓練指導員			10人			1人			9人			4.3人
計画作成担当者			2人			2人						1.5人
栄養士			1人			1人						0.7人
調理員			0人
事務員			8人						8人			4.3人
その他職員			4人						4人			3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												37.5時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					29人			21人			8人
実務者研修の修了者					12人			9人			3人
初任者研修の修了者					7人			6人			1人
介護支援専門員					1人			1人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					1人			1人
理学療法士					4人						4人
作業療法士					3人						3人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					1人						1人
あん摩マッサージ指圧師					1人						1人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（21時00分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				5人					5人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						２．５：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						2.2：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護支援専門員 介護福祉士
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数					1	0	5	0	1	0	2	0	1	0
前年度1年間の退職者数					1	0	7	0	0	0	0	0	0	0
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満			0	0	2	1	1	0	0	1	0	0
		１年以上 ３年未満			2	1	13	3	0	0	0	1	1	0
		３年以上 ５年未満			0	0	3	1	0	0	0	2	0	0
		５年以上 １０年未満			1	3	15	3	0	1	0	4	0	1
		１０年以上			0	1	5	3	1	0	1	1	0	0
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		入居契約書第27条のとおり
		手続き		運営懇談会の意見を聴き書面による通知
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要支援1（軽度コース）				要介護3
			年齢				83歳				88歳
居室の状況			床面積				44㎡				18㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金
月額費用の合計							244067円				252233円
	家賃						138000円				90000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					5,537（1割負担）円				20503円
		介護保険外※２	食費				55710円				55710円
			管理費				39820円				86020円
			介護費用
			光熱水費				5000円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					・当該目的施設の開発費、土地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を含む諸費用を平均的な余命等を勘案して、1室当たり又は1人当たりとして、月当たり費用を算出したもの。 ・家賃相当額は、老人福祉法第29条第6項において、受領が禁止されている権利金及び対価性のない金品に該当しません。
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					なし
管理費					光熱水費、事務管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常支援サービスの提供のための人件費・事務費、共有施設等の維持管理費。
食費					1日3食　定食方式（1,857円/日×30日として）8％税込 食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）
光熱水費					管理費に含む。但し、8～10階については、入居者が居住する専用居室の電気・水道代は実費負担。 3～7階については、専用居室内の家電持込代（大￥55/日/台・小￥22/日/台） 10％税込
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					なし
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								介護保険適応の場合は入居者の要支援・要介護度に応じ、介護報酬告示上の額を介護保険負担割合証の負担割合分が負担額となる。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）								なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					相談サービス課
	電話番号					027-234-7025
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜		08時30分〜17時30分
				日曜・祝日		08時30分〜17時30分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			あいおいニッセイ同和損害保険会部式会社の「居宅介護事業者賠償責任保険」に加入。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が生じた場合、不可抗力による場合を除き賠償される。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			2021/11/08
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年12回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考
お支払方法 当月の利用料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月の10日までにご指定の方へ郵送にてご送 付致します。以下の方法によりお支払を頂きます。 （１）ホーム指定口座への自動振替（自動引き落とし）による支払い。（但し、この場合はホーム　　 　　　が指定する銀行に普通預金口座を設けることが必要となります。） 　　　毎月15日の振替となります。（日祭日の場合は翌営業日の振替） （２）請求明細書に明記されたホームの指定口座への振込による支払い。 　　この場合は、20日までにお振り込みを頂くこととなります。

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								デイサービスグランヴィル前橋 デイサービスセンター弁天通り				前橋市千代田町3丁目3-20 前橋市千代田町3丁目9-1
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護								ショートステイグランヴィル前橋				前橋市千代田町3丁目3-20
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護								ショートステイグランヴィル前橋				前橋市千代田町3丁目3-20
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																															必要に応じ
	排泄介助・おむつ交換																															排泄：都度必要に応じ おむつ交換：1日5回及び必要に応じ
	おむつ代																															小パット80円/枚　大パット100円/枚 パンツ型180円/枚　テープ式180円/枚 （非課税）
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										4,400円/3時間未満					協力医療機関以外への通院介助の際には別途費用が掛かります。 3時間を超えて30分を増す毎に869円追加（10％税込）
生活サービス
	居室清掃																										220円/5分					10％税込
	リネン交換
	日常の洗濯																										下着94円/枚 上着220円/枚					10％税込 中重度介護型コースは管理費に包含
	居室配膳・下膳																															傷病時必要に応じ
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																															実費
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																															実費
	買い物代行																										4.400円/3時間未満					通院介助費と同様。日用品費は実費。（10％税込）
	役所手続き代行																															通院介助費と同様。手数料は実費。 （10％税込）
	金銭・貯金管理																															一時的に必要に応じ。
健康管理サービス
	定期健康診断																															年2回　検査内容により実費
	健康相談																															随時対応
	生活指導・栄養指導																															必要に応じ
	服薬支援																															必要に応じ
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）																															必要に応じ
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										4,400円/3時間未満					通院介助費と同様（10％税込）
	入院中の洗濯物交換・買い物																															必要に応じ。洗濯代は、用品代は実費
	入院中の見舞い訪問																															適宜実施。
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。