介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			かぶしきがいしゃれいくすとぅえんてぃわん
				株式会社レイクス２１
法人番号				法人番号有無
				法人番号				7010001125565
主たる事務所の所在地				〒100-0004
				東京都千代田区大手町一丁目５番１号
連絡先				電話番号				03-5208-1601
				ＦＡＸ番号				03-5208-1602
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://lakes21.co.jp
代表者				氏名				池　俊明
				職名				代表取締役
設立年月日				2000年01月04日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ぷらちな・しにあほーむあさひ
				プラチナ・シニアホーム旭
所在地				〒277-0852
				千葉県柏市旭町8-2-30
市区町村コード				柏市
主な利用交通手段				最寄駅				JR常磐線　柏駅
				交通手段と所要時間				◇電車での来所 　JR常磐線　柏駅より徒歩２０分 ◇バスでの来所 　柏駅西口より「豊四季団地循環バス」 　乗車、団地センター前下車・徒歩約5分
連絡先				電話番号				04-7142-7500
				ＦＡＸ番号				04-7142-7510
				メールアドレス				sh.asahi@lakes21.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://lakes21.co.jp/
管理者				氏名				鵜澤　周平
				職名				施設長
建物の竣工日				2010年04月20日
有料老人ホーム事業の開始日				2012年04月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			1187.14㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2010年10月01日
									終了
									2035年09月30日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				1525.87㎡
					うち、老人ホーム部分				1521.3㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2010年10月01日
									終了
									2035年09月30日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18㎡		7		１　一般居室個室
		タイプ２						18.07㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ３						18.095㎡		6		１　一般居室個室
		タイプ４						18.2㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ５						18.22㎡		28		１　一般居室個室
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			3ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					3ヵ所
		共用浴室			2ヵ所		個室					1ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							利用者が家庭的な環境の中で、自分らしく、楽しく穏やかな気持ちで共同生活できるよう、24時間体制で介護及び支援をいたします。
サービスの提供内容に関する特色							在宅高齢者が医療や介護等が必要になっても、安心して住み慣れた地域で住み続けることのできる住まいの充実を目的として、事業を運営してまいります。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助 その他
					訪問診療・訪問看護の利用可
協力医療機関		１		名称			医療法人社団　紘和会　流山北クリニック
				住所			千葉県流山市江戸川台東二丁目318番地1階
				診療科目			内科・皮膚科・精神科
				協力科目			内科・皮膚科・精神科
				協力内容			在宅往診・健康相談・緊急診療等
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			医療法人社団立靖会　ラビット歯科
				住所			千葉県松戸市日暮1-16-1
				協力内容			訪問歯科検診・治療等
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					一般居室の個室間の住み替え
判断基準の内容				居室変更は原則としてありませんが、やむを得ずご入居者様の安全の保持及び、適切なサービス提供の継続に支障をきたす場合、又はその恐れがある場合居室を変更していただく場合があります。
手続きの内容				一定期間の観察を行い、医師の意見を聞き、ご入居者様及び身元引受人（保証人）様の同意を得たうえで居室を変更していただく場合があります。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				住み替え後の居室に移行
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）			窓、トイレ、エアコンの位置 部屋の面積は18.00～18.22㎡と若干相違
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				・自傷・他傷行為がある場合、病院での医療が適切と医師が判断した場合等は退去していただく場合がございます。 ・事業主体は、入居者又は連帯保証人が暴力団関係者、又は公序良俗に反し著しく信用に欠ける場合等は入居を拒否できるものとします。
契約解除の内容				入居契約書（普通建物賃貸借契約）第17条に記載のとおり
事業主体から解約を求める場合				解約条項				入居契約書大16条および第18条に記載のとおり
				解約予告期間				6ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			5,238円/日　（住宅費・光熱水費・生活支援サービス費を含む。食事代別途。）
入居定員				43人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人
生活相談員			1人			1人
直接処遇職員			19人			9人			10人
	介護職員		18人			9人			9人
	看護職員		1人						1人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			11人						11人
事務員			2人						2人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					4人			1人			3人
実務者研修の修了者					3人			1人			2人
初任者研修の修了者					11人			7人			4人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（16時00分〜10時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			旧ヘルパー2級
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数					0	0	1	1	0	0	0	0	0	0
前年度1年間の退職者数					0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満			0	0	0	2	0	0	0	0	0	0
		１年以上 ３年未満			0	1	1	3	0	0	0	0	0	0
		３年以上 ５年未満			0	0	2	2	0	0	0	0	0	0
		５年以上 １０年未満			0	0	3	0	0	0	0	0	0	0
		１０年以上			0	0	3	2	1	0	0	0	0	0
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案したうえで改定する。
		手続き		入居者及び身元引受人等へ事前に通知する。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護1
			年齢				65歳
居室の状況			床面積				18.00㎡～18.22㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金				165000円
月額費用の合計							124500円
	家賃						55000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				46500円
			管理費				23000円
			介護費用
			光熱水費
			その他				備考欄の１に記載円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					専用居室の月額家賃相当
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					・専有居室、共用利用設備部分の光熱水費 ・共有設備の維持管理メンテナンス費用（修繕費・エレベーター点検費用） ・消耗品等　・施設職員等の人件費
食費					１日1,550円（食材料費、厨房管理費）×30日 食費内訳：朝食350円　昼食600円　夕食600円
光熱水費					共益費に含まれる。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					別添資料参照（入居者様のホーム内生活全般においての生活サポートになります）
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					プラチナ・シニアホーム旭　苦情相談窓口
	電話番号					04-7142-7500
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜		09時00分〜18時00分
				日曜・祝日		09時00分〜18時00分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					柏市福祉部指導監査課
	電話番号					04-7167-1625
	対応している時間			平日		08時30分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土日祝祭日、年末年始
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			東京海上日動火災保険株式会社　 　　事業活動包括保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			損害保険などの手配を行い誠実に対応致します。但し、天災等の不可抗力は除きます。柏市に報告をし適切に対応します。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容			備考欄の２に記載
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考
１　その他欄の金額　20,952円（生活支援サービス費）（生活支援サービス費とは、生活・介護などの相談、見守り・安否確認、緊急対応（主治医屁の連絡・緊急対応）などのサ‐ビス費です。） ２　一時介護室・健康管理室・専用汚物処理室は設置されていません。 談話室・機能訓練室は食堂と兼用になっています。当施設は平成22年10月1日に適合高齢者専用賃貸住宅として開設した物件であり柏市有料老人ホーム設置運営指導指針6より、上記不適合基準は適用されない。ただし、建築基準法、消防法等に定める避難設備、消火設備、警報設備その他地震・火災・ガス漏れ等の防止や事故、災害に対応するための設備を十分に設けるとともに、緊急通報装置を設置する等により、入居者の急病等緊急時の対応を図っている。 ３　日常医療支援 　　　　　　　 時間帯　　　 　　10分 　 1時間　　　 　 昼間　　　　　　 495円　　　　　2,970円　 　 早朝・夜間　　　 619円　　　　　3,713円　 深夜　　　　　 743円　　　　　4,455円　 看護師同行の場合 時間帯　　　　　　10分 1時間　　　 　 　 昼間　　　　 　　660円　　　　 3,960円　 　 　 早朝・夜間　　　 825円　　　　 4,950円　 深夜　　　　　 　990円　　　　 5,940円

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								プラチナ・訪問介護ステーション旭				柏市旭町8-2-30
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護								ﾌﾟﾗﾁﾅﾎｰﾑなのはな旭				柏市旭町8-2-29
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護								ﾌﾟﾗﾁﾅﾎｰﾑなのはな旭				柏市旭町8-2-29
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																										550円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	排泄介助・おむつ交換																										550円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	おむつ代																										実費
	入浴（一般浴）介助・清拭																										2,750円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合 清拭は2,200円（１回につき）
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）																										825円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	機能訓練																															別途ﾘﾊﾋﾞﾘ業者との契約による対応となります
	通院介助																										2,970円（日中1時間）					詳細は、備考欄３に記載しています。
生活サービス
	居室清掃																										550円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	リネン交換																										550円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	日常の洗濯																										550円 （１回）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	居室配膳・下膳																										550円 （1往復）					訪問介護ｻｰﾋﾞｽを受けられない場合
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										実費
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																										実費
	買い物代行																										385円/10分 2,310円/1H					食料品・衣類等　遠隔地は別途
	役所手続き代行																										385円/10分 2,310円/1H					介護保険ｻｰﾋﾞｽ関係以外の行政機関等での書類の請求・申請・交付手続き
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費					年2回の定期健康診断の機会を設定します。受診費用は実費負担
	健康相談
	生活指導・栄養指導																															栄養指導は外部の専門機関に依頼します
	服薬支援																										3,300円/月
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）																															生活支援サービスを利用された場合は、その実施内容の記録を行います。
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										2,970円（日中1時間）					詳細は、備考欄３に記載しています。
	入院中の洗濯物交換・買い物																										2,970円（日中1時間）					別途訪問介護業者との契約による保険外訪問介護での対応もできます。
	入院中の見舞い訪問																										2,970円（日中1時間）					施設が必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。