2024年03月15日15:27 公表

ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ西船橋

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） そんぽけあかぶしきがいしゃ
ＳＯＭＰＯケア株式会社
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 1260001015656
主たる事務所の所在地 〒140-0002
東京都品川区東品川四丁目12番8号
連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.sompocare.com/
代表者 氏名 鷲見　隆充
職名 代表取締役
設立年月日 1977年05月26日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） そんぽけあ　らヴぃーれ　にしふなばし
ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ西船橋
所在地 〒273-0031
千葉県船橋市西船7-11-8ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ西船橋
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市区町村コード 船橋市
主な利用交通手段 最寄駅 京成本線　東中山駅
交通手段と所要時間 京成本線「東中山」駅より399ｍ（徒歩5分）
連絡先 電話番号 047-302-4165
ＦＡＸ番号 047-302-4166
メールアドレス lv_nishifunabashi@sompocare.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.sompocare.com/
管理者 氏名 野﨑　行央
職名 ホーム長
建物の竣工日 2012年04月30日
有料老人ホーム事業の開始日 2018年07月01日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 1270908666
指定した自治体名 船橋市
事業所の指定日 2018年07月01日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 1693.43㎡
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無 あり
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 2795.79㎡
うち、老人ホーム部分 2795.79㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 １　鉄筋コンクリート造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2012年06月01日
終了
2037年05月31日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 18.63㎡ 3 ３　介護居室個室
タイプ２ あり なし 18.63㎡ 20 ３　介護居室個室
タイプ３ あり なし 18.63㎡ 22 ３　介護居室個室
タイプ４ あり なし 18.63㎡ 11 ３　介護居室個室
タイプ５ あり なし 18.63㎡ 14 ３　介護居室個室
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 6ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 6ヵ所
共用浴室 5ヵ所 個室 5ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 入居者の意思を尊重し、心身の特性にあわせた自立支援サービスを提供することを通じて、生活の質の向上を目指す。また、地域とのかかわりを深め、入居者の地域での暮らしを支える。
サービスの提供内容に関する特色 自分らしく安心な暮らしに、細やかなサポートを行い上質な暮らしを提供します。
多彩なアクティビティをご用意し、趣味活動を推進し、美味しさと栄養バランスにこだわった食事の提供を行います。
お一人おひとりの状態を考慮した「カスタムメイドケア」の実践により、自立した生活の支援を致します。
テクノロジーの活用により、介護における利用者の選択肢を増やし、介護職は人にしかできない介護に注力することで、利用者の自立支援、QOL向上を目指します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) あり
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 医療法人社団 ゆい トータルケアクリニック
住所 東京都江戸川区西小岩1丁目21番23号　ゆいビル2F
診療科目 内科、他
協力科目 内科、他
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介
２ 名称 医療法人社団 白羽会 つばさ在宅クリニック西船橋
住所 千葉県船橋市西船4丁目11-8　三星西船ビルB棟
診療科目 内科、他
協力科目 内科、他
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介
３ 名称 医療法人社団 泰恵会 花見川ホームクリニック
住所 千葉県千葉市花見川区幕張本郷2-8-11 一甚ビル201号室
診療科目 内科、他
協力科目 内科、他
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介
協力歯科医療機関 １ 名称 医療法人社団 高輪会 サンフラワー松戸歯科医院
住所 千葉県松戸市小根本84-3　ジュネス松戸102号室
協力内容 訪問歯科診療
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 介護居室へ移る場合
判断基準の内容 ・事業者からの申し出による移り住み（入居契約書第22条に規定あり）
・入居者または身元保証人からの申し出による移り住み（入居契約書第23条に規定あり）
手続きの内容 同上
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い 変更後の居室に利用権が移行する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 なし
要支援の者 なし
要介護の者 あり
留意事項 入居時、おおむね60歳以上の方で、伝染性疾患のない要支援・要介護の方。反社会的勢力に該当せず、原則として確実な保証人がいる方（前払金、家賃相当額、月々の生活費を支弁できる方）。
契約解除の内容 入居者は、事業者に対して、事業者の定める書面をもって、少なくとも解除日の３０日前に申し入れを行うことにより、本契約を解除することができる。（入居契約書第３６条に規定あり）
事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居契約書第３５条に規定あり（下記解約予告期間は最短の場合）
解約予告期間
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 期間：6泊7日を限度とする
費用：1泊2日（3食、間食付）11,000円（税込）その他費用（オムツ代・日用雑貨品等、実費）
入居定員 70人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 1人
生活相談員 1人 1人 1人
直接処遇職員 25人 20人 5人 23.6人
介護職員 22人 17人 5人 20.7人
看護職員 3人 3人 2.9人
機能訓練指導員 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 1人 1人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 1人 1人 1人
その他職員 6人 6人 3.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 14人 11人 3人
実務者研修の修了者 5人 4人 1人
初任者研修の修了者 0人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 1人 1人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （17時00分〜10時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 3人 3人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ２．５：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 2.4：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 なし
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 2 3
前年度1年間の退職者数 2 2 2
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 1 3
１年以上
３年未満		 1 3 1
３年以上
５年未満		 1 5
５年以上
１０年未満		 4 3
１０年以上 2 2 1 1
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
全額前払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 あり
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 事業者は、費用の改定にあたって、所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数および人件費等を勘案する。
手続き 運営懇談会において説明し、その意見を聴いて行う。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 要介護２ 要介護２
年齢 満75歳 満75歳
居室の状況 床面積 19.22㎡ 19.22㎡
便所 あり あり
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金 6300000円
敷金
月額費用の合計 232322円 337322円
家賃 105000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 18120円 18120円
介護保険外※２ 食費 70602円 70602円
管理費 102300円 102300円
介護費用
光熱水費 5500円 5500円
その他 35800円 35800円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 支払地代家賃額を考慮し、近隣の同業種の家賃額と同水準に設定
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 設定なし
管理費 共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費および事務費
食費 食材費：1,130円［朝食240円、昼食550円、夕食340円］（税抜）
厨房管理費：1,020円（税抜）
※上記は１か月30日の場合の費用
光熱水費 居室電気代：4,180円（税込）、居室水道代：1,320円（税込）
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 〇別添2（別紙）、別添3-1、別添3-2参照。
〇6 利用料金（利用料金のプラン）月額費用の合計（サービス費用・その他）は共用部家賃相当額：共用部の水道光熱費、減価償却費、保守管理費等、建物の維持管理に係る費用。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 要介護度に応じて介護費用の※「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額を徴収する。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） 設定なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 想定居住期間の家賃相当額および想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用。
想定居住期間（償却年月数） 60 ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 標準前払金の35％ 円
初期償却率 35 ％
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 前払金から利用日数に応じた施設利用料を差し引いた全額を返還する。
入居後３月を超えた契約終了 入居日から契約終了日までの日数が5年（1,826日）未満の場合には、所定の計算に基づき算出した額を返還する。
前払金の保全先 ３　信託契約を行う信託会社等
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称 みずほ信託銀行株式会社

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 13人
女性 49人
年齢別 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満
７５歳以上８５歳未満 19人
８５歳以上 43人
要介護度別 自立
要支援１
要支援２
要介護１ 15人
要介護２ 17人
要介護３ 15人
要介護４ 8人
要介護５ 7人
入居期間別 ６ヶ月未満 14人
６ヶ月以上１年未満 8人
１年以上５年未満 21人
５年以上１０年未満 14人
１０年以上１５年未満 5人
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 87.5歳
入居者数の合計 62人
入居率 88.6％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等 2人
社会福祉施設 2人
医療機関 5人
死亡 15人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出 9人

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 ＳＯＭＰＯケア　お客様相談窓口
電話番号 0120-65-1192
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日祝日、年末年始は定休日です。この際は事業所にご連絡ください。
窓口２
窓口の名称 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ西船橋　生活相談員担当窓口
電話番号 047-302-4165
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜 09時00分〜18時00分
日曜・祝日 09時00分〜18時00分
定休日 特になし
窓口３
窓口の名称 船橋市 健康福祉局 福祉サービス部 指導監査課 指導監査二係
電話番号 047-404-2712
対応している時間 平日 09時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日祝日、12月29日～翌年1月3日
窓口４
窓口の名称 千葉県国民健康保健団体連合会 苦情処理係
電話番号 043-254-7404
対応している時間 平日 09時00分〜17時30分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日祝日、12月29日～翌年1月3日
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 損害保険ジャパン株式会社
「企業総合賠償責任保険」
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 施設の緊急対応マニュアルに沿って、医療機関と連絡を取り適切に処理。家族及び身元保証人へ連絡し、対処方法を相談。
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 随時
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 入居希望者に公開
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年2回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし
不適合事項がある場合の内容
備考
6 利用料金（利用料金の支払い方法）「入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い」
・減額なし（管理費）
・日割り計算で減額（食費）
・不在期間が16日以上の場合に限り、半額請求（水光熱費）

6 利用料金（利用料金のプラン）「特定施設入居者生活介護の費用欄」に記載の金額は、基本報酬（要介護2・1日につき604単位）×30日×地域単価10.0×自己負担1割の場合（加算および地域区分別の単価は含まず）

◎欄外記載以外の添付書類
　・別添２（別紙）　介護サービス等の一覧表
　・別添３－１　　　特定施設入居者生活介護等利用料金表
　・別添３－２　　　加算・減算項目の説明

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ＳＯＭＰＯケア　船橋前原　訪問介護 船橋市前原西3-16-6
訪問入浴介護 あり ＳＯＭＰＯケア　成田　訪問入浴 成田市飯仲28-18
訪問看護 あり ＳＯＭＰＯケア　船橋山野　訪問看護 船橋市山野町180-3　明建第5ビル102号室
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり ＳＯＭＰＯケア　千葉都町　デイサービス 千葉市中央区都町5-3-8
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ津田沼 船橋市中野木2-3-32
福祉用具貸与 あり ＳＯＭＰＯケア　千葉　福祉用具 千葉市若葉区桜木北2-11-11
特定福祉用具販売 あり ＳＯＭＰＯケア　千葉　福祉用具 千葉市若葉区桜木北2-11-11
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 あり ＳＯＭＰＯケア　船橋前原　定期巡回 船橋市前原西3-16-6
夜間対応型訪問介護 あり ＳＯＭＰＯケア　地域サービスセンター豊四季　夜間訪問介護 柏市豊四季283-1
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 あり ＳＯＭＰＯケア　東金　小規模多機能 東金市堀上8-1
認知症対応型共同生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ柏 柏市柏1007-1
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 あり ＳＯＭＰＯケア　船橋印内　居宅介護支援 船橋市印内2-10-5
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり ＳＯＭＰＯケア　成田　訪問入浴 成田市飯仲28-18
介護予防訪問看護 あり ＳＯＭＰＯケア　船橋山野　訪問看護 船橋市山野町180-3　明建第5ビル102号室
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ津田沼 船橋市中野木2-3-32
介護予防福祉用具貸与 あり ＳＯＭＰＯケア　千葉　福祉用具 千葉市若葉区桜木北2-11-11
特定介護予防福祉用具販売 あり ＳＯＭＰＯケア　千葉　福祉用具 千葉市若葉区桜木北2-11-11
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 あり ＳＯＭＰＯケア　東金　小規模多機能 東金市堀上8-1
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ柏 柏市柏1007-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス あり ＳＯＭＰＯケア　船橋前原　訪問介護 船橋市前原西3-16-6
通所型サービス なし
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり なし 自立および介護専用型の要支援１・２の方は個別の利用料金あり（別添２別紙に規定）
排泄介助・おむつ交換 あり なし 自立および介護専用型の要支援１・２の方は個別の利用料金あり（別添２別紙に規定）
おむつ代 あり
○
 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは回数上限あり（別添２別紙に規定）
特浴介助 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは要介護度別の設定あり（別添２別紙に規定）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし 自立および介護専用型の要支援１・２の方は個別の利用料金あり（別添２別紙に規定）
機能訓練 あり なし 自立および介護専用型の要支援１・２の方は個別の利用料金あり（別添２別紙に規定）
通院介助 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは協力医療機関に限る
生活サービス
居室清掃 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは回数上限あり（別添２別紙に規定）
リネン交換 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは回数上限あり（別添２別紙に規定）
日常の洗濯 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは回数上限あり（別添２別紙に規定）
居室配膳・下膳 なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事
おやつ
理美容師による理美容サービス あり
○
 実費
買い物代行 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは週1回指定日に限る
役所手続き代行 なし あり
○
 別添２（別紙）に規定
金銭・貯金管理
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 実費
健康相談 あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし
服薬支援 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり
○
 別添２（別紙）に規定 特定施設入居者生活介護費で実施するサービスは協力医療機関に限る
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり
○
 別添２（別紙）に規定
入院中の見舞い訪問 なし なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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