2021年11月17日17:05 公表

ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ古淵

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） そんぽけあ　かぶしきがいしゃ
SOMPOケア株式会社
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 1260001015656
主たる事務所の所在地 〒140-0002
東京都品川区東品川四丁目12番8号
連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.sompocare.com
代表者 氏名 遠藤　健
職名 代表取締役
設立年月日 1997年05月26日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） そんぽけあ　らヴぃーれこぶち
ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ古淵
所在地 〒252-0203
神奈川県相模原市中央区東淵野辺4-17-2SONPOケア　ラヴィーレ古淵
地図を開く
市区町村コード 相模原市
主な利用交通手段 最寄駅 JR横浜線　古淵駅
交通手段と所要時間 古淵駅より徒歩9分
連絡先 電話番号 042-730-6541
ＦＡＸ番号 042-730-6542
メールアドレス lv_kobuchi@sonpocare.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.sompocare.com
管理者 氏名 白石　直木
職名 ホーム長
建物の竣工日 2010年03月31日
有料老人ホーム事業の開始日 2010年05月01日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 1472609757
指定した自治体名 相模原市
事業所の指定日 2010年05月01日
指定の更新日（直近） 2018年07月01日

３．建物概要

土地 敷地面積 1220.55㎡
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 2452.48㎡
うち、老人ホーム部分 2452.48㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 １　鉄筋コンクリート造
４　その他の場合
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無
契約期間
開始
2010年05月01日
終了
2035年04月30日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 18㎡ 57 ３　介護居室個室
タイプ２ あり なし 19.65㎡ 9 ３　介護居室個室
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 7ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 6ヵ所
共用浴室 5ヵ所 個室
大浴場
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 入居者の意思を尊重し、心身の特性にあわせた自立支援サービスを提供することを通じて、生活の質の向上を目指す。また、地域とのかかわりを深め、入居者の地域での暮らしを支える。
サービスの提供内容に関する特色 自分らしく安心な暮らしに、細やかなサポートを行い上質な暮らしを提供します。
多彩なアクティビティをご用意し、趣味活動を推進し、美味しさと栄養バランスにこだわった食事の提供を行います。
お一人おひとりの状態を考慮した「カスタムメイドケア」の実践により、自立した生活の支援を致します。
テクノロジーの活用により、介護における利用者の選択肢を増やし、介護職は人にしかできない介護に注力することで、利用者の自立支援、QOL向上を目指します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 医療法人社団 平成優和会
百草の森ふれあいクリニック
住所 東京都日野市百草1042-22
診療科目 内科、他
協力科目
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介。
２ 名称 医療法人知粋会 地域・往診クリニックさがみはら
住所 神奈川県相模原市南区古淵1-18-31-302
診療科目 内科、他
協力科目
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介。
３ 名称 医療法人社団 さくらライフ さがみクリニック
住所 神奈川県相模原市南区相模大野3-19-11 日広第二ビル６F
診療科目 内科、他
協力科目
協力内容 健康指導、訪問診療、緊急時の対応、入院を要する場合の他の医療機関への紹介。
協力歯科医療機関 １ 名称 あんどう歯科
住所 神奈川県相模原市南区上鶴間本町9－３２－11
協力内容 訪問（歯科）診療
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 その他
判断基準の内容 （事業者からの申し出による移り住み）
1 事業者は、入居者の心身の状況の変化により、入居時の居室では必要となる介護サービスの提供に支障をきたすこととなった場合、またはその他の事情により、入居者の居室を変更する必要があると判断する場合には、居室を変更できるものとする。なお、変更前後の居室の月額費用が異なる場合は、入居者および身元保証人の同意を得た上で、月額費用を変更することがある。
2 事業者は、前項により居室を変更する場合は、次の各号に掲げるすべての手続きを行うものとする。
(1) 協力医療機関の医師または主治医の意見を聴く。
(2) 緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を設ける。
(3) 入居者および身元保証人に、変更後の居室および介護サービス等の内容、その他の権利、専有面積および階数等の変更、それらに伴う費用負担の増減の有無ならびにその内容について、説明を行う。
(4) 入居者および身元保証人の同意を得る。
(5) 変更後の居室番号、月額費用等を記載した変更覚書を締結する。ただし、料金プランが「前払い方式」または「併用方式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去手続きの上、変更先の居室について改めて「入居契約書」を締結する。
3 本状により居室を変更する場合、第４０条第２項（明渡しおよび原状回復）の定めに従い、入居者は変更前の居室の原状回復をするものとする。
（入居者または身元保証人からの申し出による移り住み）
1 入居者および身元保証人は、事業者に対し、居室の変更を請求することができる。事業者は、これに応じる義務は負わないが、入居者および身元保証人の希望、本ホームおよび事業者が運営する他の有料老人ホームにおける空室の状況、他の入居希望者の状況等を踏まえ、可能な限りかかる請求に応じるものとし、入居者および身元保証人と協議の上、変更先の居室を決定するものとする。
2 本ホーム内の変更については、変更後の居室番号、月額費用等を記載した変更覚書を締結するものとする。ただし、料金プランが「前払い方式」または「併用方式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去手続きの上、変更先の居室について改めて「入居契約書」を締結する。
3 事業者が運営する他ホームへの変更については、事業者の計算するところにより精算をし、退去手続きの上、再度変更先の居室について改めて「入居契約書」を締結するものとする。
4 前第２項および第３項の場合は、第４０条第２項（明渡しおよび原状回復）の定めに従い、入居者は変更前の居室の原状回復をするものとする。
手続きの内容 1 協力医療機関の医師または主治医の意見を聴く。
2 緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を設ける。
3 入居者および身元保証人に、変更後の居室および介護サービス等の内容、その他の権利、専有面積および階数等の変更、それらに伴う費用負担の増減の有無ならびにその内容について、説明を行う。
4 入居者および身元保証人の同意を得る。
5 変更後の居室番号、月額費用等を記載した変更覚書を締結する。ただし、料金プランが「前払い方式」または「併用方式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去手続きの上、変更先の居室について改めて「入居契約書」を締結する。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い 前払いプラン
月払いプラン
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 なし
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 【入居日に満75歳未満の方の前払金について】
標準前払金（「標準前払金」とは、入居日におけるご入居者様の満年齢が満75歳以上の方に適用される前払金額です。）に以下の金額を加算した金額を適用します。
日割額（想定居住期間５年の家賃相当額をその償却期間で除した額）を入居日から起算して、ご入居者様の75歳の誕生日前日までの日数を乗じた額。
契約解除の内容 （事業者の契約解除）
１ 事業者は、次の各号のいずれかに該当したときは、入居者に対し、居室の明渡しを通告し、本契約を解除することができる。
(1)入居時の提出書類に虚偽の事項を記載し、または虚偽の資料を提出し、その他不正の手段を用いて入居したとき。
(2)第３０条（入居までに支払う費用）に定める前払金または内金を事業者の定める支払期日までに支払わなかったとき
(3)第３１条（入居後に支払う月額費用）に定める月額費用、その他これに準じる事業者に対する支払を2か月以上遅延し、または、正当な理由なくしばしば遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず支払わなかったとき。
(4)建物・付帯設備・敷地を故意または重大な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
(5)２か月を超える長期の不在・外泊により、復帰の目途がたたず本契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
(6)入居者の心身の状態が著しく悪化し、継続的に医療行為が必要となり、かつ、有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれに対応することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間を置くものとする）。
(7)入居者の行動が、他の入居者または職員の身体・生命・精神に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ、有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間を置くものとする）。
(8)第６条（譲渡、転借等の禁止）または第２５条第１項、第３項、第４項（禁止または制限される行為）の規定その他本契約の規定に違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき。
(9)その他、入居者、身元保証人、入居者の家族その他の入居者の関係者が、事業者、職員、他の入居者等に対して社会通念上許容できないような行為を行う等、事業者との信頼関係を破壊する行為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
2 前項の場合、事業者は、通告に先立ち、入居者（入居者に弁明の能力がない場合は身元保証人）に対し弁明の機会を設けるものとする。事業者は、入居者の移転先の有無等について確認し、移転先
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がない場合には、入居者、身元保証人、入居者の家族等の関係者と協議し、移転先の確保にできる限り協力し、解除日および居室を明け渡す期日の決定において配慮するよう努めるものとする。
3 事業者は、入居者または身元保証人が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告・手続きを要さず、直ちに本契約を解除することができる。
(1) 第１１条（反社会的勢力に関する表明・保証）に反する事実が判明したとき、または、反していると事業者が合理的に判断したとき。
(2) 第２５条第２項各号（禁止または制限される行為）に掲げる行為を行ったとき。
4 事業者は、本条第１項または第３項に基づき本契約を解除した場合、入居者または身元保証人に損害が生じても、何らこれを賠償する責任を負わない。
事業主体から解約を求める場合 解約条項 業者は、次の各号のいずれかに該当したときは、?居者に対し、居室の明渡しを通告し、本契約を解除することができる。
(１) ?居時の提出書類に虚偽の事項を記載し、または虚偽の資料を提出し、その他不正の?段を?いて?居したとき。
(２) 第３０条に定める前払?または内?を事業者の定める?払期?までに?払わなかったとき。
(３) 第３１条に定める?額費?、その他これに準じる事業者に対する?払を2 か?以上遅延し、または、正当な理由なくしばしば遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず?払わなかったとき。
(４) 建物・付帯設備・敷地を故意または重?な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
(５) ２か?を超える?期の不在・外泊により、復帰の?途がたたず本契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
(６) ?居者の??の状態が著しく悪化し、継続的に医療?為が必要となり、かつ、有料??ホームにおける通常の介護?法および接遇?法ではこれに対応することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協?医療機関の医師または主治医の意?を聴き、?定の観察期間を置くものとする）。
(７) ?居者の?動が、他の?居者または職員の?体・?命・精神に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ、有料??ホームにおける通常の介護?法および接遇?法ではこれを防?することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協?医療機関の医師または主治医の意?を聴き、?定の観察期間を置くものとする）。
(８) 第６条または第２５条第１項、第３項、第４項の規定その他本契約の規定に違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき。
(９) その他、?居者、?元保証?、?居者の家族その他の?居者の関係者が、事業者、職員、他の?居者等に対して社会通念上許容できないような?為を?う等、事業者との信頼関係を破壊する?為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
２ 前項の場合、事業者は、通告に先?ち、?居者（?居者に弁明の能?がない場合は?元保証?）に対し弁明の機会を設けるものとする。事業者は、?居者の移転先の有無等について
確認し、移転先がない場合には、?居者、?元保証?、?居者の家族等の関係者と協議し、移転先の確保にできる限り協?し、解除?および居室を明け渡す期?の決定において配慮するよう努めるものとする。
３ 事業者は、?居者または?元保証?が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告・?続きを要さず、直ちに本契約を解除することができる。
(１) 第１１条に反する事実が判明したとき、または、反していると事業者が合理的に判断したとき。
解約予告期間 1ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 事業者は、老人福祉法、介護保険法、消費者契約法、その他関係法令、都道府県または市区町村の有料老人ホーム設置運営指導指針を遵守の下、 入居者に対して、本ホームの居室（空室）、バルコニー、共用部分および共用施設の体験入居利用（１回限り・6泊７日を上限とする）を承諾し、併せて各種サービスを提供する。
２　入居者は、本契約の定めを承認した上で、事業者に対し、前項の対価として、「利用料金」に定める費用の支払いに同意する。
入居定員 66人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 1人 1人
直接処遇職員 26人 26人 21人
介護職員 28人 22人 6人 18.6人
看護職員 6人 4人 2人 2.4人
機能訓練指導員 2人 2人
計画作成担当者 2人 2人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 2人 2人
その他職員 6人 6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 2人 2人
介護福祉士 12人 11人 1人
実務者研修の修了者 4人 4人
初任者研修の修了者 5人 3人 2人
介護支援専門員 4人 4人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 4人 2人 2人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （17時00分〜10時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 2人 2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ２．５：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 2.4：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数 51人
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 なし
業務に係る資格等 なし
１　ありの場合
資格等の名称
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 1 2 1 1
前年度1年間の退職者数 1 1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 1 2 2 1
１年以上
３年未満		 5 1
３年以上
５年未満		 1 3 1 1
５年以上
１０年未満		 5 1
１０年以上 1 1 1 1 1 1 1
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
全額前払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 あり
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い ２　日割り計算で減額
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 事業者は、費用の改定にあたって、所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数および人件費等を勘案
手続き 運営懇談会において説明し、その意見を聴いて行うものとする
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 要介護2 要介護1
年齢 98歳 91歳
居室の状況 床面積 18㎡ 18㎡
便所 あり あり
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金 4400000円
敷金
月額費用の合計 246733円 331735円
家賃 26900円 110230円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 21388円 18378円
介護保険外※２ 食費 70602円 70602円
管理費 115500円 115500円
介護費用
光熱水費 5280円 5280円
その他 7063円 11745円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 建物賃料、修繕費、管理事務費等を基礎とし、近傍家賃を参照し、想定居住期間の家賃相当額および想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用。
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 なし
管理費 月額115,500円（税込）（１人あたり）
共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費および事務費
食費 70,590円（税込）（1人あたり/30日の場合）
食費に含まれるサービス：献立、栄養管理、調理配膳、食事サービス全般等。３日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに返金致します。
ただし、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より返金いたします。
〔1日2,353円/ 朝食626円、昼食979円、夕食748円（税込）〕
※有料老人ホームにおける食費（飲食料品の提供の対価）に係る消費税については、一食640円以下、一日累計額1,920円に達するまでは、軽減税率（8％）の対象となります。
光熱水費 居室電気代 一律4,180円（税込）
居室水道代 一律1,100円（税込）
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 基礎サービス費71,500円（税込）（１人あたり）
入居後に自立と認定され継続して入居をし、ご入居者の選択により要支援者と同等のサービスを受ける場合の費用
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 月額利用料に含まれない実費負担等(共通)
おむつ代、日用品費、新聞・雑誌等購読費、クリーニング・理美容、個人的な外出の付添い費用及び交通費、買物等代行、医療機関利用時の医療費自己負担分、クラブ・レクリエーションの材料費、月額利用料の口座引落し手数料
(自立の方)
掃除・洗濯等生活援助、身体介護、通院・入退院等の付添い費用30分1,650円（税込）及び交通費、薬取り 1回330円（税込）
(要支援・要介護の方)
個人の選択による個別的なサービス
週3回目以降の入浴 1回 1,650円（税込）、協力医療機関以外の通院・入退院等の付添い費用30分1,650円（税込）及び交通費（公共交通機 関利用実費）、協力医療機関以外の薬取り 1回330円（税込）、入院中の援助30分1,650円（税込）
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 ＜標準前払金＞
（１か月分の家賃相当額）×60か月（想定居住期間）＋（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額）より設定。
＜入居日に満
75 歳未満の方の前払金＞
前払金＝標準前払金＋（日割額×入居日から満
75 歳の誕生日前日まで
の日数）
想定居住期間（償却年月数） 60 ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 1,330,000?1,750,000 円
初期償却率 35 ％
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 標準前払い金全額から施設利用料を差し引いて返金　標準前払い金-施設利用料
入居後３月を超えた契約終了 返還金=（標準前払い金-想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額）×償却期間-償却日数）/償却期間
前払金の保全先
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称 みずほ信託銀行株式会社

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 15人
女性 50人
年齢別 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満 1人
７５歳以上８５歳未満 3人
８５歳以上 61人
要介護度別 自立
要支援１ 3人
要支援２ 8人
要介護１ 19人
要介護２ 14人
要介護３ 5人
要介護４ 11人
要介護５ 5人
入居期間別 ６ヶ月未満 11人
６ヶ月以上１年未満 7人
１年以上５年未満 32人
５年以上１０年未満 6人
１０年以上１５年未満 9人
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 86歳
入居者数の合計 65人
入居率 98.4％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等 1人
社会福祉施設 1人
医療機関 2人
死亡 16人
その他 1人
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出
（解約事由の例）
予てより申込みをしていた社会福祉施設に転居したため。病気療養のため長期入院が必要になったため。

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 施設担当者管理者・生活相談員
電話番号 042-730-6541
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜 09時00分〜18時00分
日曜・祝日 09時00分〜18時00分
定休日 なし
窓口２
窓口の名称 本部担当者お客様相談窓口
電話番号 0120-65-1192
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土・日・祝日・年末年始
窓口３
窓口の名称 相模原市健康福祉局地域包括ケア推進部福祉基盤課
電話番号 042-769-9226
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口４
窓口の名称 神奈川県国民健康保険団体連合会介護苦情相談課
電話番号 0570-022-110
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 介護事業者総合賠償責任保険（損害保険ジャパン株式会社）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 サービスの提供にあたって、万一、事故が発生した場合、不可抗力による場合を除き速やかにご入居者に対して相当因果関係にある範囲で損害を賠償します。但し、ご入居者に重大な過失がある場合は賠償額を減ずることもあります。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 3カ月に1回
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 あり
１　ありの場合
実施日 未定
評価機関名称 未定
結果の開示 なし

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 入居希望者に公開
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年2回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 あり
１　ありの場合
提携ホーム名 SOMPOケア　ラヴィーレ全施設
SOMPOの家　全施設
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり SOMPOケア横浜戸塚訪問介護 横浜市戸塚区戸塚町145番地　秀文堂ビル　202号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり ＳＯＭＰＯケア　川﨑高津
訪問介護		 川崎市高津区溝口1-19-11グランデール溝の口403
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり SOMPOケア　ハッピーデイズ相模原中央 相模原市中央区中央3-6-3
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり SOMPOケア　ラヴィーレ相模原中央 相模原市中央区中央3-6-3
福祉用具貸与 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜西　福祉用具 横浜市西区浅間町4-338-2藤和シティコープ浅間町102号室
特定福祉用具販売 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜西　福祉用具 横浜市西区浅間町4-338-2藤和シティコープ浅間町102号室
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜戸塚　定期巡回 横浜市戸塚区戸塚町145番地　秀文堂ビル　202号
夜間対応型訪問介護 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜戸塚　定期巡回 横浜市戸塚区戸塚町145番地　秀文堂ビル　202号
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜港南台小規模多機能 横浜市港南区港南台2-11-23
認知症対応型共同生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ弥生台　グループホーム 横浜市泉区西が岡1-32-6
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 あり SOMPOケア　横浜戸塚居宅介護支援 横浜市戸塚区戸塚町145番地　秀文堂ビル202号
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり ＳＯＭＰＯケア　川﨑高津
訪問介護		 川崎市高津区溝口1-19-11グランデール溝の口403
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり SOMPOケア　ラヴィーレ相模原中央 相模原市中央区中央3-6-3
介護予防福祉用具貸与 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜西　福祉用具 横浜市西区浅間町4-338-2藤和シティコープ浅間町102号室
特定介護予防福祉用具販売 あり ＳＯＭＰＯケア　横浜西　福祉用具 横浜市西区浅間町4-338-2藤和シティコープ浅間町102号室
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 あり ＳＯＭＰＯケア　川﨑南生田
小規模多機能		 川崎市多摩区南生田2-30-3
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ弥生台　グループホーム 横浜市泉区西が岡1-32-6
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス なし
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし
おむつ代 あり
○
 ￥13.1?￥68/枚
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり
○
 \1,650/回
特浴介助 あり あり
○
 \1,650/回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし
機能訓練 あり あり
○
 \365/回 訪問マッサージ（保険適用）
通院介助 あり あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
生活サービス
居室清掃 あり あり
○
 \1,650/回
リネン交換 あり あり
○
 \880/回
日常の洗濯 あり あり
○
 \1,650/回
居室配膳・下膳 あり あり
○
 \200/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
 実費
おやつ あり
○
 実費
理美容師による理美容サービス あり
○
 \2,200/回 カット
買い物代行 あり あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
役所手続き代行 あり あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
金銭・貯金管理 なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 4400
健康相談 あり あり
○
 実費
生活指導・栄養指導 あり あり
○
 実費
服薬支援 あり あり
○
 実費
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
入院中の見舞い訪問 あり あり
○
 \1,650/30分 以後30分毎に\1,100
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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