介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			かぶしきかいしゃがっけんここふぁん
				株式会社学研ココファン
法人番号				法人番号有無
				法人番号				3010701020722
主たる事務所の所在地				〒141-0031
				東京都品川区西五反田2-11-8
連絡先				電話番号				03-6431-1860
				ＦＡＸ番号				03-6431-1864
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.cocofump.co.jp/
代表者				氏名				森猛
				職名				代表取締役
設立年月日				2008年05月15日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ここふぁんめぞんあさひ
				ココファンメゾンあさひ
所在地				〒254-0913
				神奈川県平塚市万田974－1ココファンメゾンあさひ
市区町村コード				平塚市
主な利用交通手段				最寄駅				平塚駅
				交通手段と所要時間				JR東海道線「平塚」駅北口からバス3番乗場　松岩寺行　17分　「小向」下車後徒歩1分
連絡先				電話番号				0463-30-3033
				ＦＡＸ番号				0463-30-3038
				メールアドレス				cmz-asahi@cocofumo.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.cocofump.co.jp/facilities/detail/cm-asahi/
管理者				氏名				石田貴則
				職名				所長
建物の竣工日				2008年11月22日
有料老人ホーム事業の開始日				2015年10月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			926.55㎡
		所有関係
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				807.1㎡
					うち、老人ホーム部分				794.33㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2012年11月01日
									終了
									2032年10月31日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18.55㎡		12		１　一般居室個室
		タイプ２						18.55㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ３						21㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			3ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					2ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					1ヵ所
		共用浴室			2ヵ所		個室					2ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽					チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							多くの高齢者の方が、安心して暮らし続けられるためのサービスを提供します。
サービスの提供内容に関する特色							高齢者の尊厳を守り、一人ひとりの心と身体がより良い状態に向かうことを考え行動します。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			医療法人社団みのり会　湘南いなほクリニック
				住所			神奈川県平塚市四之宮1-3-57
				診療科目			老年精神科・内科
				協力科目
				協力内容			往診対応（個別契約有）・外来対応・入院先紹介
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			アクアデンタルクリニック
				住所			神奈川県平塚市四之宮1-3-57
				協力内容			訪問歯科
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				一時介護室へ移る場合
判断基準の内容				心身の状況により入居者の同意を得た上で居室移動の場合があります。
手続きの内容				事業者は、入居者の心身の状況により居室の住み替えが発生するなど、居室の権利において本契約に重大な変更を行う場合は、次の各号の手続きを行い、書面にて確認する。 一　事業者の指定する医師の意見を聴く 二　緊急やむを得ない場合を除いて一定の期間を設ける 三　住み替え後の居室、権利及び介護等の内容、専有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び連帯保証人等に説明を行い、入居者及び連帯保証人等への同意を得る。 入居者の要望により居室を移動する場合は、文書にて事業者へ申請することとする。 ・居室移動の精算方法 居室の差額がある場合は差額を精算する。居室の原状回復費用は別途負担していただく。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				概ね６０歳以上の方 自立～介護を必要とされる方 身体状況・共同生活への適応力・お支払い能力について当社の審査基準を満たされた方
契約解除の内容				1.入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。 2.入居者が前項の解約届を提出せずに居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約は解約されたものとします。 3.入居者は解約の申し入れ後、事業者の書面による承諾が無い限りは、解約を撤回、または取り消すことができません
事業主体から解約を求める場合				解約条項				1.事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。 　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 　二　月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき 　三　第21条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき 　四　入居者の行動が他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき 五　入居者が、暴力団・暴走族・反社会的組織等の構成員またはその関係者である場合 　六　暴力団・暴走族・反社会的組織等の構成員または関係者を本物件内に出入りさせたとき 　七　騒音・暴力行為・危険行為等共同生活の秩序を乱す行為をしたと認められたとき 　八　重篤な感染症にかかった場合、もしくは保持している場合、かつ入居者に対する通常の介護方法等では感染を防止する事ができないとき 　九　恒常的な医療行為を必要とするとき等、通常の介護で対応が困難となった場合 2.前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。 　一　契約解除の予告について90日の予告期間をおく 　二　前号の予告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける 　三　解除予告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する 3.本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号の手続きを行います。 　一　医師の意見を聴く 　二　一定の観察期間をおく
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			料金：１泊当り　10,000円（税・食事別） 食事代　朝食500円　昼食713円　夕食815円（税込） 最長７日間を限度に体験入居を受け付けます。 介護保険は適用外となります。
入居定員				15人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人						1人
生活相談員			0人
直接処遇職員			11人						11人
	介護職員		11人			2人			9人
	看護職員		0人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			4人						4人
事務員			1人						1人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					4人						4人
実務者研修の修了者					1人						1人
初任者研修の修了者					6人						6人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（17時00分〜09時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数								0
前年度1年間の退職者数								3
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満						0
		１年以上 ３年未満						1
		３年以上 ５年未満						3
		５年以上 １０年未満						6
		１０年以上						1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		施設の維持管理、公租公課等の負担が増加した時、もしくは物価の変動・近隣相場との不均衡・施設の改良があった場合
		手続き		運営懇談会の意見を聴き、同意を得た上で行う
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				2				4
			年齢				70歳				80歳
居室の状況			床面積				18.55㎡				21㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金
月額費用の合計							226618円				226618円
	家賃						88000円				88000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				60840円				60840円
			管理費				62500円				62500円
			介護費用
			光熱水費				15278円				15278円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					居室及び共用施設等の利用料及び施設設備等修繕 交換費・居室設備修繕交換費建物賃貸料
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					・生活サービス及び事務部門に関する人件費 ・共用部に関する水光熱費 ・施設の維持費（エレベーターや消防関係等設備に関する保守点検費、植栽管理費等） ・共用部の備品、消耗品費、事務費、車両維持費、広告宣伝費等
食費					〈入居者〉朝500円　昼713円　夕815円（税込）　 〈外来者〉朝509円　昼713円　夕815円（税込） ※１食毎の喫食実績により1ヶ月分を取りまとめて請求。キャンセルは2日前16:00までに申し出があった場合による。
光熱水費					居室利用分
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					事業所苦情対応担当
	電話番号					0463-30-3033
	対応している時間			平日		09時00分〜17時30分
				土曜		09時00分〜17時30分
				日曜・祝日		09時00分〜17時30分
	定休日
窓口２
	窓口の名称					株式会社学研ココファン
	電話番号					03-6431-1860
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜		09時00分〜18時00分
				日曜・祝日		09時00分〜18時00分
	定休日
窓口３
	窓口の名称					神奈川県福祉子どもみらい局福祉部高齢福祉課
	電話番号					045-210-1111
	対応している時間			平日		08時30分〜17時15分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土日祝
窓口４
	窓口の名称					平塚市介護保険課
	電話番号					0463-23-1111
	対応している時間			平日		08時30分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土日祝
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			介護サービス等の提供にあたり、万が一事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、地震・津波等の天災、戦争、暴動等及び入居者の故意によるもの等を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。ただし、入居者側に過失がある場合には賠償額を減ずる事があります
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			介護サービス等の提供にあたり、万が一事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、地震・津波等の天災、戦争、暴動等及び入居者の故意によるもの等を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。ただし、入居者側に過失がある場合には賠償額を減ずる事があります。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			随時実施
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								学研ココファン西平塚ヘルパーセンター				神奈川県平塚市万田974－1
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																										15分500円(税別)
	排泄介助・おむつ交換																										15分500円(税別)
	おむつ代																															自費
	入浴（一般浴）介助・清拭																										15分500円(税別)
	特浴介助																										15分500円(税別)
	身辺介助（移動・着替え等）																										15分500円(税別)
	機能訓練
	通院介助																										15分500円(税別)
生活サービス
	居室清掃																										15分500円(税別)
	リネン交換																										15分500円(税別)
	日常の洗濯																										15分500円(税別)
	居室配膳・下膳																										1回110円　(税込み)					入居者希望時
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																															自費
	買い物代行																										15分500円(税別)
	役所手続き代行																										15分500円(税別)
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																															自費
	健康相談																															随時実施
	生活指導・栄養指導																															随時実施
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）																															適宜対応
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行
	入院中の洗濯物交換・買い物																										15分500円(税別)
	入院中の見舞い訪問																															必要時実施
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。