2021年12月20日15:02 公表

ミモザ藤沢

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） みもざかぶしきかいしゃ
ミモザ株式会社5
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 5120001194114
主たる事務所の所在地 〒140-0004
東京都品川区南品川二丁目２番５号
連絡先 電話番号 03-5796-0630
ＦＡＸ番号 03-5796-0631
メールアドレス mimoza@mimoza-care.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://ww.mimoza-care.jp/
代表者 氏名 松本考二
職名 代表取締役
設立年月日 1999年08月27日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） みもざふじさわ
ミモザ藤沢
所在地 〒251-0005
神奈川県藤沢市並木台一丁目１４番地の６ミモザ藤沢
地図を開く
市区町村コード 藤沢市
主な利用交通手段 最寄駅 藤沢又は大船駅
交通手段と所要時間 ＪＲ藤沢駅北口より3.2㎞　　　　　　　　
神奈中バス4番乗場「船32」乗車15分　　
渡内下車徒歩3分又は同バス6番乗場「藤60」乗
場15分慈眼寺下車すぐ　　　　　　
ＪＲ大船駅西口1番乗場
「船32」乗車15分渡内下車徒歩3分
連絡先 電話番号 0466-29-5551
ＦＡＸ番号 0466-29-5552
メールアドレス fujisawa@mimoza-care.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.mimoza-care.jp/
管理者 氏名 樋口　律子
職名 施設長
建物の竣工日 2011年02月28日
有料老人ホーム事業の開始日 2011年04月01日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 1472203692
指定した自治体名 神奈川県
事業所の指定日 2011年04月01日
指定の更新日（直近） 2017年04月01日

３．建物概要

土地 敷地面積 4021.33㎡
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 3216.65㎡
うち、老人ホーム部分 2504.18㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 １　鉄筋コンクリート造
４　その他の場合
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 なし
契約期間 あり
開始
2011年04月01日
終了
2041年03月31日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 18㎡ 78 ３　介護居室個室
タイプ２
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 2ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 2ヵ所
共用浴室 3ヵ所 個室 3ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 3ヵ所 チェアー浴
リフト浴 2ヵ所
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 １． 今日の平和繁栄の基礎を築いて下さった高
齢者の皆様を、私たちは尊敬と感謝の念をもってお
迎え致します。
２． いま介護を必要とされている高齢者に、施
設と介護サービ
スを提供し、人生の一番大事な晩年の時間を、豊か
で安らかにお過ごしいただける環境を提供致します
。
３． 加齢に伴い生じる心身の変化に起因する疾
病等により要介
護の認定を受けた利用者に対して、食事、入浴、排
泄等の介
サービスの提供内容に関する特色 １．あたたかい家庭的な介護のご提供を第一に考え
ています。
２．安心と、自由にのびのびと過ごせる暮らしを提
供します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算 なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 あり
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 湘南第一病院
住所 神奈川県藤沢市湘南台1-19-7
診療科目 内科、循環器科、外科　他
協力科目 同上
協力内容 通院、入院、往診、健診、救急対応等
２ 名称 湘南鎌倉総合病院
住所 神奈川県鎌倉市岡本1370番
診療科目 内科、呼吸器科、消化器科　他
協力科目 同上
協力内容 通院、入院、往診、健診、救急対応等
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 １ 名称 医療法人桜樹会さくらぎ逗子歯科
住所 神奈川県逗子市逗子2-10-8NFCビル2F
協力内容 訪問歯科、嚥下歯科　等
２ 名称 マーメイド歯科クリニック
住所 神奈川県横浜市栄区公田町25１－６
協力内容 訪問歯科、嚥下歯科　等
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 介護居室へ移る場合
判断基準の内容 適切な介護サービス提供のため、一定の観察期間を設け医師の意見を聞いた上で、居室を変更する場合があります
手続きの内容 入居者本人及び身元引受人の同意の上で住み替えて頂きます　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現居室に補修が必要な場合は、補修の費用が生じることがあります
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い 変更はありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 なし
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 入居者は、概ね６５歳以上の方で、健康な方及び日常生活で介護の必要な方です
契約解除の内容 入居者は、事業者に対して少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、入居契約を解除することができます
事業主体から解約を求める場合 解約条項 第２９条
解約予告期間 3ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） １日２泊　１１，０００円（税込）介護保険適用外
入居定員 78人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 2人 1人 1人
直接処遇職員 0人
介護職員 33人 20人 13人
看護職員 3人 1人 2人
機能訓練指導員 3人 1人 2人
計画作成担当者 2人 2人
栄養士 2人 1人 1人
調理員 13人 1人 12人
事務員 3人 1人 2人
その他職員 8人 8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 13人 11人 2人
実務者研修の修了者 2人 2人
初任者研修の修了者 10人 6人 4人
介護支援専門員 2人 2人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 3人 1人 2人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （16時00分〜10時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 4人 2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ３：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 2.68：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 ヘルパー二級　　　　　
介護支援専門員　　　
介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 6 4 1
前年度1年間の退職者数 1 5
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 3 3
１年以上
３年未満		 2 2
３年以上
５年未満		 2 2
５年以上
１０年未満		 7 4
１０年以上 1 2 6 2 1 1 2 2
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
一部前払い・一部月払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い ３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
不在期間が30日以上
利用料金の改定 条件 地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案します
手続き 運営懇談会を開き、入居者及び身元引受人の同意を得た上で改訂します
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 3 4
年齢 86歳 91歳
居室の状況 床面積 18㎡ 18㎡
便所 あり あり
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金 3,000,000円
敷金
月額費用の合計 312,161円 220,330円
家賃 158,000円 108,000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 154,161円 112,330円
介護保険外※２ 食費 55,500円 55,500円
管理費 25,750円 55,500円
介護費用 70,914円 25,855円
光熱水費 525円 1,500円
その他 1,472円 3725円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 近傍相場等を勘案して算出
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 6,596円～28,217円/月　（１割負担の場合）
管理費 1.共用施設整備費、エレベーター維持費、環境植栽整備費等　　
2.事務人件費、事務経費等
食費 月額　55,500円/人.月　（税込）　　　　　　　　　　　　
1.朝食　389円　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.昼食　691円（おやつ代込）　　　
3.夕食　770円
光熱水費 居室内電気使用量実費
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 協力医療機関外への同行サービス…2,200円/1時間　他
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 基本単位に医療機関連携加算、サービス提供体制加算（Ⅲ）、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）を含
みます
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 「家賃相当額×72月（想定居住期間）」によ
り算定【Bプラン】５万×７２月＝３６０万円
想定居住期間（償却年月数） 72 ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 返還金＝前払金-1日当たりの施設の利用料×
入居日の翌日から退去日までの実日数
入居後３月を超えた契約終了 返還金＝前払金÷（入居日の翌日から償却期
間満了日までの実日数）×当該月の実日数
前払金の保全先 １　全国有料老人ホーム協会
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 10人
女性 64人
年齢別 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満 2人
７５歳以上８５歳未満 10人
８５歳以上 62人
要介護度別 自立
要支援１ 7人
要支援２ 5人
要介護１ 22人
要介護２ 9人
要介護３ 14人
要介護４ 11人
要介護５ 6人
入居期間別 ６ヶ月未満 12人
６ヶ月以上１年未満 11人
１年以上５年未満 37人
５年以上１０年未満 10人
１０年以上１５年未満 4人
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 89.7歳
入居者数の合計 74人
入居率 95％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等 2人
社会福祉施設 1人
医療機関
死亡 22人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出 3人
（解約事由の例）
他施設への転居等

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 ミモザ藤沢
電話番号 0466-29-5551
対応している時間 平日 8時30分〜17時30分
土曜 8時30分〜8時30分
日曜・祝日 8時30分〜8時30分
定休日
窓口２
窓口の名称 藤沢市介護保険課
電話番号 0466-25-1111
対応している時間 平日 9時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口３
窓口の名称 ミモザ(株)本社お客様相談室
電話番号 03-6712-8110
対応している時間 平日 8時30分〜17時30分
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口４
窓口の名称 神奈川県国民健康保険団体連合会介護苦情相談課
電話番号 045-329-3447
対応している時間 平日 9時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口５
窓口の名称 神奈川県福祉子どもみらい局福祉部高齢福祉課
電話番号 045-210-1111
対応している時間 平日 9時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 あいおいニッセイ同和損保(株)
介護保険・社会福祉事業者総合
保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 直ちに必要な措置を講じ、速や
かに入居者の家族、身元引受人
及び行政の関係部署等に連絡を
行います
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 運営懇談会にて実施
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 入居希望者に公開
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年3回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 4.便所　　常夜灯がない
不適合事項がある場合の内容 ご利用者の要望に対して、個々に対応しています
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ミモザヘルパーステーション藤沢 藤沢市円行1-9-13
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護 あり ミモザ寒川 高座郡寒川町倉見365
通所リハビリテーション
短期入所生活介護 あり ミモザ藤沢 藤沢市並木台1-14-6
○
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護 あり ミモザ平塚高浜台 平塚市高浜台19-19
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護 あり ミモザ藤沢 藤沢市並木台1-14-6
○
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護 あり ミモザ白寿庵湘南台 藤沢市円行774-1
認知症対応型共同生活介護 あり ミモザ湘南台 藤沢市円行1-9-13
地域密着型特定施設入居者生活介護 あり ミモザ湘南台新館 藤沢市円行1-9-13
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護 あり ミモザ白寿庵永田東 横浜市南区永田町2-23-50
居宅介護支援 あり ミモザ居宅介護支援藤沢 藤沢市湘南台3-25-22アメニティ湘南台101
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護 あり ミモザ藤沢 藤沢市並木台1-14-6
○
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護 あり ミモザ平塚高浜台 平塚市高浜台19-19
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護 あり ミモザ白寿庵湘南台 藤沢市円行774-1
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり ミモザ湘南台 藤沢市円行1-19-3
介護予防支援
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス あり ミモザヘルパーステーション藤沢 藤沢市円行1-9-13
通所型サービス あり ミモザ寒川 高座郡寒川町倉見365
その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし
おむつ代 なし 利用者負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり
○
 550円/1回 週3回目以降浴室使用料
特浴介助 あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし
機能訓練 あり
通院介助 あり あり
○
 2,200円/1
時間		 協力医療機関外の同行
生活サービス
居室清掃 あり あり
○
 787円/30分 特殊清掃
リネン交換 あり なし リネンレンタル代は利用者負担
日常の洗濯 あり なし
居室配膳・下膳 あり あり
○
 220円/１回 希望される方
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
 牛乳、ヨーグルト　他
おやつ
理美容師による理美容サービス あり
○
 1,570円　
2,600円		 業者に委託
買い物代行 あり あり
○
 2200円/１回 週２回以上
役所手続き代行 あり あり
○
 2200円/１回 週２回以上
金銭・貯金管理 なし 預り金対応
健康管理サービス
定期健康診断 なし 年2回受診（利用者負担）の機会を提供
健康相談 あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし
服薬支援 あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり 2200円/１回 協力医療機関外の同行
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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