2021年12月20日15:02 公表

福寿あつぎ中依知

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃにほんあめにてぃらいふきょうかい
株式会社日本アメニティライフ協会
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 2020001007809
主たる事務所の所在地 〒227-0047
神奈川県横浜市青葉区みたけ台５番地１０
連絡先 電話番号 045-978-5051
ＦＡＸ番号 045-978-5051
メールアドレス jala@hana-kaigo.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://jala.co.jp
代表者 氏名 江頭　瑞穗
職名 江頭　瑞穗
設立年月日 1996年04月03日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） ふくじゅあつぎなかえち
福寿あつぎ中依知
所在地 〒243-0805
神奈川県厚木市中依知229-1【バスでお越しの場合】
・JR・小田急・相鉄「海老名駅」西口
　神奈中バス 2番のりば
「愛川バスセンター」行き
　　（海01・海09）
↓
「蓮生寺」下車 徒歩３分
・小田急小田原線「本厚木駅」東口
　厚木バスセンター
　（市立中央図書館近く）
　　神奈中バス 10番のりば
「上三増」行き（厚60）
「春日台団地」行き（厚61）
「厚木バスセンター」行き（厚62）
「愛川バスセンター」行き（厚63）
↓
「蓮生寺」下車 徒歩３分
FAX番号
3
（類型）【表示事項】
類型
地図を開く
市区町村コード 厚木市
主な利用交通手段 最寄駅 JR・小田急・相鉄
海老名市
小田急小田原線　本厚木駅
交通手段と所要時間 【バスでお越しの場合】
・JR・小田急・相鉄「海老名駅」西口
　神奈中バス 2番のりば
「愛川バスセンター」行き
　　（海01・海09）
↓
「蓮生寺」下車 徒歩３分
・小田急小田原線「本厚木駅」東口
　厚木バスセンター
　（市立中央図書館近く）
　　神奈中バス 10番のりば
「上三増」行き（厚60）
「春日台団地」行き（厚61）
「厚木バスセンター」行
連絡先 電話番号 046-244-2387
ＦＡＸ番号 046-244-2388
メールアドレス f-atsuginakaechi@hana-kaigo.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://fuku-kaigo.jala.co.jp
管理者 氏名 長田　雄佑
職名 管理者
建物の竣工日 2011年11月29日
有料老人ホーム事業の開始日 2011年12月01日
（類型）【表示事項】
類型 ３　住宅型
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 988.15㎡
所有関係
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 999.81㎡
うち、老人ホーム部分 829.43㎡
耐火構造 ２　準耐火建築物
３　その他の場合
構造 ３　木造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2011年12月01日
終了
2036年11月30日
契約の自動更新 なし
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少 1人部屋
最大 1人部屋
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ なし なし 13.5㎡ 30 ３　介護居室個室
タイプ２
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 10ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房 7ヵ所
うち車椅子等の対応が可能な便房 3ヵ所
共用浴室 2ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 チェアー浴
リフト浴
ストレッチャー浴
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（車椅子対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 「照一隅」を念頭に、「安心・安全・清潔をベースに笑顔のある生活」の提供を目指す。
サービスの提供内容に関する特色 ①ケア方針の統一化、②職員の育成、③地域・市区町村・提携施設・協力医療機関等との連携上記３点を通じてサービスの質の向上を目指す。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算
若年性認知症入居者受入加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
(Ⅳ)
(Ⅴ)
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
通院介助
その他
協力医療機関以外への通院介助は、1回5,000円
協力医療機関 １ 名称 医療法人社団　五輪会
海老名けやきクリニック
住所 海老名市中央2-8-8　池田ビル2階
診療科目 内科
協力科目 内科
協力内容 救急医療、治療の受入、他医療機関への入院・紹介
、職員に対する医療相談、健康相談等
２ 名称 特定医療法人 沖縄徳洲会 湘南厚木病院
住所 厚木市温水118-1
診療科目 内科、循環器科、外科、整形外科
協力科目 内科、循環器科、外科、整形外科
協力内容 緊急入院
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 １ 名称 医療法人社団　報恩会　内田歯科
住所 神奈川県厚木市中町2-2-8
協力内容 訪問による歯科診療
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 介護居室へ移る場合
判断基準の内容 通常では居室は変更しませんが、入居者本人及び身元引受人の希望もしくは必要となる介護の状態により変更となる場合があります。
手続きの内容 居室のタイプが変更になる場合は、費用に差額が発生する場合があり
ます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い 入院中も居室利用権は存続し、施設の都合で居室を使用することはあ
りません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減
便所の変更
浴室の変更
洗面所の変更
台所の変更
その他の変更
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 なし
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 月の途中での入退居については、日割り計算となります。（１ヶ月を
30日として計算）
1週間前までの食事キャンセルの場合には欠食分を返金します。
入院期間中は入院の翌日より食材費について返金します。
入居当月分については、入居日までに当該料金を上記の口座にお振込ください。
契約解除の内容 契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料の支払いを正当な理由なく、一定期間以上連続して
遅滞するとき
一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合
事業主体から解約を求める場合 解約条項 一　通告に先立ち、入居者及び身元引受人等
に弁明の機会を設けます。
二　解除通告の予告期間中に、入居者の移転
先の有無について確認し、移転先がない場合
解約予告期間 3ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 最長１週間程度
１泊５０００円（税抜き）
入居定員 30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 2人 1人 1人
直接処遇職員 33人 3人 30人
介護職員 28人 3人 25人 2人
看護職員 5人 5人
機能訓練指導員 0人
計画作成担当者 0人
栄養士 0人
調理員 7人 7人
事務員 0人
その他職員 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 11人 2人 9人
実務者研修の修了者 3人 1人 2人
初任者研修の修了者 5人 5人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 0人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （17時00分〜10時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 2人 2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 なし
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 3 2 7 1
前年度1年間の退職者数 3
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 3 2 6 1
１年以上
３年未満		 1 1 14
３年以上
５年未満		 2
５年以上
１０年未満		 1 3 1
１０年以上
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ３　月払い方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
月払い方式
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 神奈川県に係る消費者物価指数及び人件費等を勘案します。
手続き 運営懇談会の意見を聴き、同意を得た上で改定します。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度
年齢
居室の状況 床面積 13.59㎡ 13.59㎡
便所 なし なし
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金
敷金 100,000円 100,000円
月額費用の合計 113600円 166600円
家賃 46,000円 69,000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※２ 食費 30,000円 30,000円
管理費 67,600円 67,600円
介護費用
光熱水費
その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 家賃：Ａタイプ：46,000円、Ｂタイプ：59,800円、Ｃタイプ：
69,000円
近傍家賃相場及び階層、方位等を考慮し算出
敷金 家賃の1.4～2.1ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費 37,600円
専用居室及び共用設備の維持管理、運営管理に係る事業経費等を
勘案して算出
食費 30,000円
1ヶ月を30日で計算（朝食200円、昼食350円、夕食350円、おやつ
100円）
※ 1週間前までに欠食の申し出を受けた場合、欠食分を返金し
ます。
光熱水費 30,000円
1ヶ月を30日で計算（朝食200円、昼食350円、夕食350円、おやつ
100円）
※ 1週間前までに欠食の申し出を受けた場合、欠食分を返金し
ます。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 ※生活保護費受給者の月額利用料および敷金については、既存の
料金体系に関わらず、当該生活保護受給者の住宅扶助基準・生活
扶助基準により算定される基準額を基に、担当の行政機関との協
議により決定する。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了
入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 10人
女性 19人
年齢別 ６５歳未満 2人
６５歳以上７５歳未満 7人
７５歳以上８５歳未満 4人
８５歳以上 16人
要介護度別 自立
要支援１
要支援２
要介護１ 4人
要介護２ 10人
要介護３ 9人
要介護４ 6人
要介護５
入居期間別 ６ヶ月未満 1人
６ヶ月以上１年未満 2人
１年以上５年未満 19人
５年以上１０年未満 7人
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 82歳
入居者数の合計 29人
入居率 100％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等 1人
社会福祉施設 1人
医療機関 2人
死亡
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出 4人
（解約事由の例）
金銭面の都合や入院後の帰設が難しいため

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 株式会社日本アメニティライフ協会本社第三事業部　県央ブロック
電話番号 045-978-5051
対応している時間 平日 9時00分〜18時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土、日、祝日、12月30日～1月3日
窓口２
窓口の名称 神奈川県福祉子どもみらい局福祉部高齢福祉課保健・居住施設ｸﾞﾙｰﾌ
電話番号 045-210-4856
対応している時間 平日 8時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 祝日、休日及び12月29日から1月3日を除く
窓口３
窓口の名称 厚木市福祉部介護福祉課
電話番号 046-225-2240
対応している時間 平日 8時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 祝日、休日及び12月29日から1月3日を除く
窓口４
窓口の名称 神奈川県国民健康保険団体連合会
介護保険課　介護苦情相談
電話番号 045-329-3447
対応している時間 平日 8時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く
窓口５
窓口の名称 福寿あつぎ中依知
電話番号 046-244-2387
対応している時間 平日 9時00分〜18時00分
土曜 9時00分〜18時00分
日曜・祝日 9時00分〜18時00分
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 損害賠償保険　三井住友海上火災保険株式会社
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 なし
１　ありの場合
その内容
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし
１　ありの場合
実施日
結果の開示
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 入居希望者に交付
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年2回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 あり
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容 浴室：身体の不自由な者が使用するのに適し
ていない。
①緊急通報装置の設置がない　（脱衣室）
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性 適合している（代替措置）
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 ①緊急通報装置：脱衣室
②浴室
不適合事項がある場合の内容 ①職員、介護者が見守り、声かけ等を行うことで対応
②一般浴での入浴が困難な方は、併設する通所介護事業所の介護浴槽
をサービス提供時間外に利用する。
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり クローバー訪問介護いせはら 伊勢原市上粕屋2545-1
○
訪問入浴介護
訪問看護 あり よつ葉 伊勢原市伊勢原1-29-8-202
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護 あり デイサービスセンター福寿あやせ寺尾台 綾瀬市寺尾台1-13-5-1
○
通所リハビリテーション
短期入所生活介護 あり 福寿ちがさき甘沼北 茅ヶ崎市甘沼321-1
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護 あり 花珠の家さがみ中央 相模原市中央区横山台1-21-8
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 あり クローバーいせはら療養支援事業所 伊勢原市上粕屋2545-1
○
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護 あり ゆりがおか療養デイサービスセンター 川崎市麻生区高石5-1-39
認知症対応型通所介護 あり 花織あつぎ北 厚木市三田122番地2
○
小規模多機能型居宅介護 あり 花織はだの 秦野市緑町12番2号
○
認知症対応型共同生活介護 あり 花物語はだの 野市緑町12番2号
○
地域密着型特定施設入居者生活介護 あり 花珠の家ふじさわ 藤沢市菖蒲沢790
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護 あり 花織ひらつか 平塚市代官町20-3
○
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護 あり よつ葉 伊勢原市伊勢原1-29-8-202
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護 あり 花珠の家さがみ中央 相模原市中央区横山台1-21-8
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 あり 花織あつぎ北 厚木市三田122番地2
○
介護予防小規模多機能型居宅介護 あり 花織はだの 秦野市緑町12番2号
○
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり 花物語はだの 秦野市緑町12番2号
○
介護予防支援
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス あり クローバー訪問介護いせはら 伊勢原市上粕屋2545-1
○
通所型サービス あり デイサービスセンター福寿あやせ寺尾台 綾瀬市寺尾台1-13-5-1
○
その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり
○
 必要な時に随時
排泄介助・おむつ交換 あり
○
 必要な時に随時
おむつ代 なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり
○
 必要な時に随時
特浴介助 あり
○
 必要な時に随時
身辺介助（移動・着替え等） あり
○
 必要な時に随時
機能訓練 なし
通院介助 あり
○
○
 協力医療機関以外は、1回5,000円
生活サービス
居室清掃 あり
○
 必要な時に随時
リネン交換 あり
○
 必要な時に随時
日常の洗濯 あり
○
 必要な時に随時
居室配膳・下膳 あり
○
 必要な時に随時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし
おやつ あり
○
理美容師による理美容サービス なし 訪問理美容業者の紹介。訪問理美容の費用は実費。
買い物代行 あり
○
 実費 必要な時に随時
役所手続き代行 あり
○
 実費 必要な時に対応
金銭・貯金管理
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 実費 年2回の機会提供年2回の機会提供
健康相談 あり
○
 必要な時に対応
生活指導・栄養指導 あり
○
 必要な時に対応
服薬支援 あり
○
 必要な時に随時
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり
○
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり
○
○
 協力医療機関以外は、1回5,000円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし
入院中の見舞い訪問 なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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