介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

長野県

2020年01月20日13:08 公表

社会福祉法人　共立福祉会　ケアハウス高尾

記入日：2020年01月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒394-0048　川岸上４－３－７　ケアハウス高尾
連絡先
Tel：０２６６－２２－２７７２／Fax：０２６６－２２－３７２０

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじん　きょうりつふくしかい
社会福祉法人　共立福祉会
法人番号の有無 法人番号あり
法人番号

1100005008440
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒394-0048
岡谷市川岸上４－３－７
法人等の連絡先 電話番号 ０２６６－２２－２７７２
ＦＡＸ番号 ０２６６－２２－３７２０
ホームページ あり
http://www.lcv.ne.jp/~ghtakao/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岩間　ひとみ
職名 理事長
法人等の設立年月日 2000/9/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり １か所 ケアハウス高尾 岡谷市川岸上4-3-7
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり １か所 デイサービスセンタースマイル 諏訪郡下諏訪町大門
１２１－５
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり ２か所 グループホーム高尾


グループホームさくら		 岡谷市川岸上4-3-4


諏訪郡下諏訪町東町中
1-556-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり １か所 和音 諏訪郡下諏訪町西弥生町4770
-2
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １か所 ケアハウス高尾 岡谷市川岸上4-3-7
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり ２か所 グループホーム高尾


グループホームさくら		 岡谷市川岸上4-3-4


諏訪郡下諏訪町東町中
1-556-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しゃかいふくしほうじん　きょうりつふくしかい　けあはうすたかお
社会福祉法人　共立福祉会　ケアハウス高尾
事業所の所在地 〒394-0048 市区町村コード 岡谷市
（都道府県から番地まで） 川岸上４－３－７
（建物名・部屋番号等） ケアハウス高尾
事業所の連絡先 電話番号 ０２６６－２２－２７７２
FAX番号 ０２６６－２２－３７２０
ホームページ あり
http://www.lcv/ne/jp/~ghtakao/
介護保険事業所番号 2070400243
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山田加代子
職名 ケアハウス高尾施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/10/1
指定の年月日 介護サービス 2004/4/1
介護予防サービス 2006/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2010/4/1
介護予防サービス 2012/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 なし
有料老人ホームの開設年月日 2000/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ岡谷駅から車で約７分。岡谷インターから車で１５分。

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 0.8人 0人 0人 0.8人 0人
生活相談員 0人 0.3人 0人 0人 0.3人 0.3人
看護職員 0人 0.9人 0人 0人 0.9人 0.9人
介護職員 2人 0.3人 7人 0.6人 9.9人 9.2人
機能訓練指導員 0人 0.1人 0人 0人 0.1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0.5人 0人 0人 0.5人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0.4人 0.4人 0.4人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 2人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 7人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 7人
平均時の人数 7人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 0.3人 0人 0人 0.3人 0.3人
看護職員 0人 0.9人 0人 0人 0.9人 0.9人
介護職員 2人 0.3人 7人 0.6人 9.9人 9.2人
機能訓練指導員 0人 0.1人 0人 0人 0.1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0.5人 0人 0人 0.5人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 1人 0.4人 1.4人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 2人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 7人 1人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 5人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0.9人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 2.9人 0人 0.3人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0.1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0.2人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0.3人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
「住み慣れた場所で、最後まで、安心して」を合言葉に「その人らしく生活できるケアハウス」を追求します。看取りケアについても、振り返りや見直しを行い、「最後まで安心して」の実現に努力します。また、車いす利用など介護度の重い入居者でも、外出機会の可能性を探り、地域とのつながりも含めて取り組んでいきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
毎日取り組んでいる、介護予防トレーニングの充実を図り、楽しみを増やして多くの笑顔が生まれる援助に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算 なし
個別機能訓練加算 なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 諏訪共立病院、市立岡谷病院、つるみね共立診療所
（協力の内容） 入居者の定期受診や臨時受診への対応　　夜間休日の体調変化に対する相談指導や診察
協力歯科医療機関 あり その名称 浦野歯科医院
（協力の内容） 入居者の歯科受診や歯科往診
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ご本人の居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室のため居室の住み替えは原則なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 退去とならない限り、利用権は消滅しない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室のため介護が必要になってもその居室で介護をしていく。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 退去とならない限り利用権は消滅しない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室のため移ることはない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 混合型のケアハウスであり、介護契約定員は２４名。介護定員の空きがあれば介護が必要な入居者を選定します。
契約の解除の内容 ・他の入居者の生活、又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき。
・利用料などの支払いを怠って、その滞納額が３か月分に達したとき。
・不正の手段により入居したり、提出書類で虚偽の事項を申告したとき。
・入居者が長期にわたり、医療的管理を必要とする状態となったとき。（経管栄養、持続点滴など）
・その他、契約条項に違反したとき。
体験入居の内容 空き部屋がある場合に可能。１泊２０００円。食事代は１食５００円。介護が必要な場合は別途介護費用が必要。
入居定員 32人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 3人 0人 0人 0人 8人
８５歳以上 8人 2人 0人 0人 2人 12人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 1人 1人 3人 5人
入居者の平均年齢 85.1歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 21人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 1人 3人 11人 11人 0人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり ３０ 624.02㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり ２ ２ 46.94㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 ４人掛けテーブルが８つ。テレビ、カラオケ設備あり。コーヒー、お茶、湯の給茶器と冷水器あり。
食堂内に畳コーナーあり。（６畳と床の間、押し入れ）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 各階に談話室があり、家族等の懇談や趣味の会で使用できる。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各居室のベランダが居住スペースより約１０センチ低くなっているほかは、バリアフリーである。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、防火扉、エレベーター防煙シャッター、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,325.93㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,559.63㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 ０２６６－２２－２７７２
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日勤までに早出の職員を３人配置している。また夕食介助の時間帯にも職員を配置し、朝夕のていねいな介護に努めている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
④その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に自立が含まれている場合 あり
居室の条件
特になし
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 あり
（その費用の額） 費用の額 300,000円
留意事項 敷金的なもの。入居前後に一括で法人の指定口座に入金とする。
解約時返還金の算定方法 退去時、居室のリフォーム（原状回復）に使用し、事務手数料として１万円を差し引き、残金は返金。
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり
居室の条件
特になし。
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 あり
（その費用の額） 300,000円
留意事項 敷金的なもの。入居前後に法人の指定口座へ一括納入してもらう。
解約時返還金の算定方法 退去時に居室のリフォーム（原状回復）に使用し、事務手数料として１万円差し引き、残金は返金する。
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要支援が含まれている場合 あり
居室の条件
特になし。
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 あり
（その費用の額） 300,000円
留意事項 敷金的なもの。入居前後に法人の指定口座に一括で納入してもらう。
解約時返還金の算定方法 退去時、居室のリフォーム（原状回復）に使用し、事務手数料として１万円差し引き、残金は返金する。
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 17,900円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 44,810円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 4,000円
留意事項 光熱水費は各居室のメーターによる個人請求となり、使用料によりことなる。金額は概算。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
17,900円 17,900円 17,900円 30室
留意事項 管理費が家賃に相当する。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 共有部分負担金～５０００円。冬期加算分（１１月から３月）～５１８０円。
テレビ回線使用料～２１７４円。事務費～入居者の収入により決定。おおくは１万円。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし なし
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 あり なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 洗濯代は一か月約２０００円
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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