介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			えふびーかいごさーびすかぶしきがいしゃ
				エフビー介護サービス株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号				2100001007791
主たる事務所の所在地				〒385-0021
				長野県佐久市長土呂159番地2
連絡先				電話番号				0267-88-8188
				ＦＡＸ番号				0267-65-8809
				メールアドレス				info@fb-kaigo.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.fb-kaigo.co.jp/
代表者				氏名				栁澤　美穂
				職名				代表取締役
設立年月日				1987年04月03日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　けあらいふこさと
				介護付有料老人ホーム　ケアライフ古里
所在地				〒386-0005
				長野県上田市古里914番地6
市区町村コード				上田市
主な利用交通手段				最寄駅				JR・しなの鉄道　上田駅
				交通手段と所要時間				JR 上田駅から約4㎞（自動車にて10分） 上信越自動車道「上田・菅平IC」より車で5分
連絡先				電話番号				0268-71-6791
				ＦＡＸ番号				0268-29-0722
				メールアドレス				rh_kosato_manager@fb-kaigo.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://fb-kaigo.co.jp
管理者				氏名				中里　信之
				職名				ホーム長
建物の竣工日				2008年03月01日
有料老人ホーム事業の開始日				2008年04月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				2070301185
				指定した自治体名				長野県
				事業所の指定日				2008年04月01日
				指定の更新日（直近）				2020年04月01日

３．建物概要

土地		敷地面積			2,723.52㎡㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				3100.45㎡
					うち、老人ホーム部分				2387.91㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						19.32㎡		45		３　介護居室個室
		タイプ２						39.9㎡		5		３　介護居室個室
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			6ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					6ヵ所
		共用浴室			6ヵ所		個室					5ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			2ヵ所		チェアー浴
							リフト浴					2ヵ所
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室
		便所
		浴室
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							各職種との連携に於いて、柔軟な対応を目指して行きます
サービスの提供内容に関する特色							『自立支援』『尊厳の保持』を念頭におき、活気あふれる生活支援を提供致します
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							委託
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			上田医院
				住所			長野県上田市中央1丁目3番3号
				診療科目			内科・外科・整形外科・皮膚科・泌尿器科　他
				協力科目
				協力内容			緊急時入院・通院治療時の支援、協力・入居前検診の指定医療機関としての協力
		２		名称			柳澤病院
				住所			長野県上田市中央西1丁目2番10号
				診療科目			内科・循環器内科・外科・整形外科　他
				協力科目
				協力内容			緊急時入院・通院治療時の支援、協力・入居前検診の指定医療機関としての協力
		３		名称			上田生協診療所
				住所			上田市上塩尻393-1
				診療科目			内科・循環器内科・呼吸器科・消化器科・放射線科
				協力科目
				協力内容			訪問診療・入院加療
協力歯科医療機関		１		名称			関歯科医院
				住所			長野県上田市中央6丁目7番5号
				協力内容			緊急時歯科診療・口腔ケア指導・希望時の歯科検診
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				満65歳以上の要介護者
契約解除の内容				入居者様が死亡されたとき 入居者様が自立又は要支援に認定変更されたとき 事業主体又は入居者様のいずれかが契約の解除を行ったとき
事業主体から解約を求める場合				解約条項				長期の不在により、この契約を継続する意思がないと事業主体が認めたとき。 入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な手段により入居しようとし、又は入居したとき。 建物、付帯設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき。 共同生活の秩序を乱す行為があったとき。 その他この契約に違反があったとき。
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				0.5ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			2泊3日　但し空室が有る場合のみ可
入居定員				50人
その他				契約解除以降、居室を明け渡す日まで家賃、管理費を日割計算にて請求

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						1人
生活相談員			1人			1人						1人
直接処遇職員			27人			24人			3人			31.5人
	介護職員		24人			24人						27人
	看護職員		5人			3人			2人			4.5人
機能訓練指導員			1人			1人						1人
計画作成担当者			1人			1人						1人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			1人						1人			0.75人
その他職員			1人			1人						0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					15人			15人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					6人			6人
介護支援専門員					2人			2人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					4.5人			4人			0.5人
理学療法士					1人			1人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（19時00分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				3人					3人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						３：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						1.77：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士 介護支援専門員
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数							3		1
前年度1年間の退職者数							3		1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満					2
		１年以上 ３年未満			1	1	5	1					1
		３年以上 ５年未満					3
		５年以上 １０年未満					5		1
		１０年以上			2	1	8
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		自治体が発表する消費者物価指数及び人件費を勘案し、運営懇談会の意見を聞いた上で改定。
		手続き		入居者及び身元引受人等へ事前に通知。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				2				3
			年齢				77歳				81歳
居室の状況			床面積				19.32㎡				39.3㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金				196000円				356000円
月額費用の合計							197930円				277930円
	家賃						98000円				178000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					20130円				20130円
		介護保険外※２	食費				52200円				52200円
			管理費				27600円				27600円
			介護費用
			光熱水費
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					98,000円　178,000円（特別室）（非課税） 建設費用÷（入居定員50名×入居率95％＝47.5人）で算出
敷金					家賃の2ヶ月分
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					27,600円（非課税） EV保守管理費・建築本体維持管理費・機械設備維持管理費・電気設備機器維持管理費・建物清掃費・事務部門の人件費
食費					52,200円（非課税） 1日あたり1,740円（内訳）朝食450円・昼食600円・おやつ100円 夕食590円　　30日を基準として算出。
光熱水費					管理費に含む 但し、居室内の電気料金は入居者様にご負担していただきます。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								基本報酬、及び前掲の加算の利用者様分
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					ケアライフ古里
	電話番号					0268-71-6791
	対応している時間			平日		00時00分〜00時00分
				土曜		00時00分〜00時00分
				日曜・祝日		00時00分〜00時00分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					エフビー介護サービス（株）
	電話番号					0267-88-8188
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜		08時30分〜17時30分
				日曜・祝日
	定休日					日曜・祝日、年末年始
窓口３
	窓口の名称					上田市高齢者介護課
	電話番号					0268-23-5140
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土日・祝日、年末年始
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			あいおいニッセイ同和損保株式会社 介護保険・社会福祉事業者総合保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			事例発生後、保険会社含め速やかに対応
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			毎年12月
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								エフビー訪問介護さく エフビー訪問介護いしずえ エフビー訪問介護こもろ エフビー訪問介護うえだ				佐久市中込3713-11 佐久市長土呂908-1 小諸市御幸町1-5-20 上田市古里914-6
	訪問入浴介護
	訪問看護								エフビー訪問看護ステーションさく エフビー訪問看護ステーションとちの実				佐久市中込3713-11 小諸市御幸町1-5-20
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護								ケアライフ古里 ケアライフ柳原第2 ケアライフ礎 ケアライフ聖				上田市古里914-6 長野市柳原2223-1 佐久市長土呂908-1 佐久市長土呂174-1
	福祉用具貸与								佐久営業所 上田営業所 長野営業所 松本営業所				佐久市長土呂862-2 上田市常入1-11-40 長野市金井田65-2 松本市島内4972-5
	特定福祉用具販売								佐久営業所 上田営業所 長野営業所 松本営業所				佐久市長土呂862-2 上田市常入1-11-40 長野市金井田65-2 松本市島内4972-5
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護								デイサービス古里 デイサービス柳原 デイサービス桜花 寄り合い処ふらっと聖 寄り合い処ふらっとこもろ 寄り合い処ふらっと柳原 寄り合い処ふらっと腰越				上田市古里914-6 長野市小島785 小諸市八満68-1 佐久市長土呂174-1 小諸市御幸町1-10-6 長野市柳原2223-1 上田市腰越1527-1
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護								あったかほーむいしずえ あったかほーむ中込 あったかほーむ桜花 あったかほーむ稲葉 あったかほーむ坂城 あったかほーむ御嶽堂 あったかほーむあさま				佐久市長土呂908-1 佐久市中込3713-11 小諸市八満68-9 長野市稲葉1680-1 埴科郡坂城町坂城6986-1 上田市御嶽堂316-1 佐久市岩村田1901-1
	認知症対応型共同生活介護								グループホーム川中島 グループホーム稲葉 グループホームエフビ-波田 グループホーム岡田松岡 グループホーム新諏訪 グループホームエフビー御嶽堂 グループホーム古里 グループホーム諏訪沖田				長野市川中島町今井 1836-1 長野市稲葉1677-1 松本市波田5421-1 松本市岡田松岡333-1 長野市新諏訪町1-10-40 上田市御嶽堂316-1 上田市上野56-19 諏訪市沖田町1-141-3
	地域密着型特定施設入居者生活介護								ケアライフ柳原 ケアライフ笹賀				長野市小島785 松本市野溝西2-10-22
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護								あったかほーむ柳原 あったかほーむかまだ				長野市小島788-2 松本市鎌田2-8-33－4
居宅介護支援									居宅介護支援事業所佐久 居宅介護支援事業所佐久中央 居宅介護支援事業所上田 居宅介護支援事業所小諸 居宅介護支援事業所松本 居宅介護支援事業所千曲 居宅介護支援事業所長野 居宅介護支援事業所長野南				佐久市長土呂908-1 佐久市中込3713-11 上田市古里914-6 小諸市御幸町1-10-6 松本市島内5000-3 サンライフ犬飼B101 千曲市戸倉1910-1 長野市小島788-2 長野市金井田65-2
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護								エフビー訪問看護ステーションさく エフビー訪問看護ステーションとちの実				佐久市中込3713-11 小諸市御幸町1-5-20
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護								ケアライフ柳原第2 ケアライフ礎				長野市柳原2223-1 佐久市長土呂908-1
	介護予防福祉用具貸与								佐久営業所 上田営業所 長野営業所 松本営業所				佐久市長土呂862-2 上田市常入1-11-40 長野市金井田65-2 松本市島内4972-5
	特定介護予防福祉用具販売								佐久営業所 上田営業所 長野営業所 松本営業所				佐久市長土呂862-2 上田市常入1-11-40 長野市金井田65-2 松本市島内4972-5
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護								あったかほーむいしずえ あったかほーむ中込 あったかほーむ桜花 あったかほーむ稲葉 あったかほーむ坂城 あったかほーむ御嶽堂 あったかほーむあさま				佐久市長土呂908-1 佐久市中込3713-11 小諸市八満68-9 長野市稲葉1680-1 埴科郡坂城町坂城6986-1 上田市御嶽堂316-1 佐久市岩村田1901-1
	介護予防認知症対応型共同生活介護								グループホーム川中島 グループホーム稲葉 グループホームエフビー 波田 グループホーム岡田松岡 グループホーム新諏訪 グループホームエフビー御嶽堂 グループホーム古里 グループホーム諏訪沖田				長野市川中島町今井 1836-1 長野市稲葉1677-1 松本市波田5421-1 松本市岡田松岡333-1 長野市新諏訪町1-10-40 上田市御嶽堂316-1 上田市上野56-19 諏訪市沖田町1-141-3
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																										実費
	入浴（一般浴）介助・清拭																										1500/回					週２回までは介護保険にて提供、３回以上は実費
	特浴介助																										1500/回					週２回までは介護保険にて提供、３回以上は実費
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										1000/回					協力医療機関は１回まで無料、２回目以降、又は協力医療機関以外は実費
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										実費
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																										実費					外部による訪問理美容
	買い物代行																										1000/ｈ					定期利用（週一回）以外は実費
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理																															必要に応じ小遣い程度の金銭管理を管理費で実施
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費					希望により年1回実費で実施
	健康相談																															適宜実施
	生活指導・栄養指導																															適宜実施
	服薬支援																															適宜実施
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）																															適宜実施
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										1000/h					移送・同行サービスを合わせて実施 協力医療機関の如何を問わない。
	入院中の洗濯物交換・買い物																										1000/h					移送・同行サービスを合わせて実施 協力医療機関の如何を問わない。
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。