介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			きりやまでんきかぶしきがいしゃ
				桐山電機株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号
主たる事務所の所在地				〒399-0033
				長野県松本市大字笹賀5652番地20
連絡先				電話番号				0263-25-4651
				ＦＡＸ番号				0263-26-6267
				メールアドレス				info@kiriyam-e.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://kiriyam-e.co.jp/
代表者				氏名				桐山　則夫
				職名				代表取締役社長
設立年月日				1968年07月29日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむふくろうのいえよこた
				住宅型有料老人ホームふくろうの家横田
所在地				〒390-0804
				長野県松本市横田4-27-21
市区町村コード				松本市
主な利用交通手段				最寄駅				JR　松本駅
				交通手段と所要時間				①電車利用の場合 ・JR松本駅より3.6km　車15分 ②自動車利用の場合 ・長野自動車道松本ICより6.0km　約20分
連絡先				電話番号				0263-87-1752
				ＦＡＸ番号				0263-88-3752
				メールアドレス				info@fukuro-home.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.fukurou-home.jp
管理者				氏名				増沢　哲也
				職名				管理者
建物の竣工日				2014年06月22日
有料老人ホーム事業の開始日				2014年08月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			1691.58㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			定期賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2014年07月01日
									終了
									2039年06月30日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				929.96㎡
					うち、老人ホーム部分				929.96㎡
		耐火構造			２　準耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			定期賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2014年07月01日
									終了
									2039年06月30日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						13.01㎡		28		１　一般居室個室
		タイプ２						13.2㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			3ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					3ヵ所
		共用浴室			3ヵ所		個室					3ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴					1ヵ所
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							入居契約書の規程に基づいて、施設利用ならびに各種サービス全般に関する諸基準を定め、入居生活の安全と便宜をはかるとともに、相互扶助の精神をもって施設内の豊かな人間関係を育成していく。
サービスの提供内容に関する特色							入居者の皆さまにより長く自立した生活を送っていただくための支援を基本とし、本人の自立意思を尊重した介護や見守り支援を行っています。 介護等が必要になった場合、入居者様の選択により、入居者様の居室において、介護サービス等あるいは地域の他の介護サービスを利用する事ができます。（介護保険による介護サービスを利用するには、別途、介護保険の利用契約の締結が必要です。）
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			奥平医院
				住所			松本市大手５－６－１７
				診療科目			内科・小児科
				協力科目			内科
				協力内容			入居者への医療対応（往診可）
		２		名称			相澤病院
				住所			松本市本庄２－５－１
				診療科目			救急救命センター・外科・循環器科・消化器科・呼吸器内科・整形外科・心臓血管外科・癌センター等
				協力科目			上記同様
				協力内容			入居者への医療対応
		３		名称			藤森病院
				住所			松本市中央２－９－８
				診療科目			外科・整形外科・内科・消化器科・リハビリテーション科　等
				協力科目			上記同様
				協力内容			入居者への医療対応
協力歯科医療機関		１		名称			小林歯科医院
				住所			松本市横田４－４－６
				協力内容			入居者への歯科医療対応
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項
契約解除の内容				①事業者から契約解除事項に基づく契約解除（入居契約書第29条） 　以下の各号の内のいずれかに該当する事となった時は、催告の上、本契約を解除する場合があります。 　・事前の承認無くして、第14条（造作・改修等の制限）に定める行為を行った時 　・甲に対して第16条（甲に通知を必要とする事項）第1号の通知をせず、1ヵ月以上にわたり、居室を利用しない時 　・長期の不在により、本契約を継続する意志がないと甲が認めた時 　・第6条（第三者の同居）、第7条（管理規定）、第25条（使用上の注意）、第26条（用途の制限）、第28条（動物飼育の近視）の規定に違反した時 　・第34条（身元引受人）の規定に違反した時 　・第35条（身元引受人の変更）に規定する甲からの請求を受けた後、1ヵ月を経過しても、新たな身元引受人をたてる事ができないとき 　・その他本契約に違反した時 　以下の各号の内のいずれかに該当する事となった時は、通知催告を要せずして本契約の即時解除する場合があります。 　・入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な手段により入居しようとし又は入居した時 　・入居開始可能日までに、前払い料金の全額を支払わなかった時 　・利用料その他支払うべき費用を、2か月分以上滞納した時 　・利用料その他支払うべき金員等の支払いをしばしば遅延する等の事情により、信頼関係が著しく害されたと認められる時 　・建物、付帯設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破損又は滅失した時 　・第27条（転貸、譲渡等の禁止）の禁止の規定に違反した時 　・共同生活の秩序を乱す行為があった時 ②入居者から契約解除条項に基づく契約解除を行った場合（入居契約書第30条） 　・1ヵ月以上の予告期間を持って、契約解除届けをホームに提出するものとし、契約解除届に記載された契約解除日をもって本契約は解除されます。
事業主体から解約を求める場合				解約条項				あり
				解約予告期間				1ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			1泊1名につき3,950円（税抜）
入居定員				30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人						1人
生活相談員			0人
直接処遇職員			13人			1人			12人
	介護職員		12人			1人			11人
	看護職員		1人						1人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			0人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					4人			1人			3人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					8人						8人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（17時00分〜09時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士 介護支援専門員
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数								2
前年度1年間の退職者数						1		1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満						0
		１年以上 ３年未満						4
		３年以上 ５年未満						1
		５年以上 １０年未満						3
		１０年以上				1		4
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		入居契約書第24条（費用の改定）による
		手続き		入居契約書第24条（費用の改定）による
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				介護度1				介護度5
			年齢				85歳				90歳
居室の状況			床面積				13.01㎡				13.2㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金				150000円				165000円
月額費用の合計							138500円				143500円
	家賃						50000円				55000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				48000円				48000円
			管理費				30000円				30000円
			介護費用
			光熱水費				3000円				3000円
			その他				7500円				7500円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					地代家賃の定員制
敷金					家賃の3ヶ月分
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					人件費・福利厚生費・水光熱費・消耗品費・減価償却費・広告宣伝費 支払利息・その他経費の積上算定方式による費用の定員割
食費					食材費・業務委託費（人件費・管理費）の定員割
光熱水費					なし
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					なし
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					住宅型有料老人ホームふくろうの家横田 施設長　増沢　哲也
	電話番号					0263-87-1752
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜・日曜・祝日
窓口２
	窓口の名称					長野県国民健康保険団体連合会　介護保険課苦情処理係
	電話番号					026-238-1580
	対応している時間			平日		09時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜・日曜・祝日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			損害保険会社の施設保険に加入しています。事業者が契約に基づくサービスの提供にあたり、万一、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								訪問介護ステーションふくろう				長野県松本市横田4-27-21
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								デイサービスセンターふくろうの家				長野県松本市横田4-27-19
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援									居宅介護支援事業所ふくろうの家				長野県松本市横田4-27-19
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																										200円/10分
	排泄介助・おむつ交換																										200円/10分
	おむつ代																										実費
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）																										200円/10分
	機能訓練																										200円/10分
	通院介助																										200円/10分					受診から帰設までの付添可
生活サービス
	居室清掃																										200円/10分
	リネン交換																										200円/10分
	日常の洗濯																										月額					10回未満3,000円　20回未満4,000円　20回以上5,000円 （月16日以上で算定）
	居室配膳・下膳																															200円/1日
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										実費
	おやつ																										100円/1日
	理美容師による理美容サービス																										実費
	買い物代行																										200円/10分					依頼に応じて適宜実施
	役所手続き代行																										200円/10分
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費					年1回
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援																										1日60/80円
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										200円/10分
	入院中の洗濯物交換・買い物																										200円/10分
	入院中の見舞い訪問																										なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。