2022年02月16日08:41 公表

ナーシングホーム岐阜西川手

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 社会福祉法人（社協以外）
名称 （ふりがな） ゆうきのさとかい
雄気の里会
法人番号 法人番号有無
法人番号
主たる事務所の所在地 〒434-0015
静岡県浜松市浜北区於呂2739番地
連絡先 電話番号 053-580-3131
ＦＡＸ番号 053-580-3132
メールアドレス hop2508honnbu@yahoo.co.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://hamakita-hoiku.com/greeting/
代表者 氏名 加藤江依子
職名 理事長
設立年月日 2018年04月10日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） なーしんぐほーむ　ぎふにしかわて
ナーシングホーム岐阜西川手
所在地 〒500-8258
岐阜県岐阜市西川手六丁目５８番地
地図を開く
市区町村コード 岐阜市
主な利用交通手段 最寄駅 名鉄名古屋本線　岐南駅
交通手段と所要時間 ①岐南駅　1.5㎞　徒歩14分　　　　　　　　　②自動車利用の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　・名神高速道路下川手ICより0.5㎞1分
連絡先 電話番号 058-213-8891
ＦＡＸ番号 058-213-8892
メールアドレス gihu.nishikawate@gmail.com
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://kaigo-kingdom.jp/nursinghome-gifu-nishikawate/
管理者 氏名 加藤江依子
職名 理事長
建物の竣工日 2021年12月01日
有料老人ホーム事業の開始日 2022年01月01日
（類型）【表示事項】
類型 ３　住宅型
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 土地は一般社団法人ほっぷ所有　建物のみ賃貸借予定㎡
所有関係 １　事業者が自ら所有する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 624.02㎡
うち、老人ホーム部分 624.02㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 ３　木造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2021年08月01日
終了
2051年07月31日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少 1人部屋
最大 1人部屋
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ なし なし 9.1㎡ 30 １　一般居室個室
タイプ２
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 7ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 5ヵ所
共用浴室 2ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 2ヵ所 チェアー浴 1ヵ所
リフト浴
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
なし
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 高齢者社会におけるインフラとして一躍を担えるよう地域に根差した施設運営を目指す
サービスの提供内容に関する特色 当施設の一番の特色は施設利用料が全国的に比べても非常に安い点にある。前払金も無く、今まで金銭的に入所が困難であった方々でも受け入れが可能となり社会貢献できる施設となっている。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算
若年性認知症入居者受入加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
(Ⅳ)
(Ⅴ)
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
その他
訪問診療
協力医療機関 １ 名称 小田内科
住所 〒501-6207　岐阜県羽島市足近町1丁目41番地1
診療科目 内科、小児科、皮膚科、形成外科
協力科目
協力内容 ご入居者の受診･治療協力
２ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 １ 名称 現在交渉中
住所
協力内容
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 その他
1Fから2F
判断基準の内容 食堂やトイレの移動に係る場合
手続きの内容 ①事業者の指定する医師の意見を聴く　　　　　　　　　　　　　　②緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける　　　　　　③身元引受人等の意見を聴く　　　　　　　　　　　　　　　　　　④入居者の意思を確認する
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い 全施設　利用権方式
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減
便所の変更 あり
浴室の変更 あり
洗面所の変更 あり
台所の変更 なし
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 岐阜市民及び岐阜県県民を優先いたします。
契約解除の内容 入居契約書第5章に明記
事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居契約書5章27条に明記
解約予告期間 3ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 1泊　11,000円税込　2週間を限度とする
入居定員 30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 0人
直接処遇職員 0人
介護職員 5人 4人 1人
看護職員 4人 3人 1人
機能訓練指導員 0人
計画作成担当者 0人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 0人
その他職員 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 1人 1人
介護福祉士 2人 2人
実務者研修の修了者 1人 1人
初任者研修の修了者 1人 1人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 4人 3人 1人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （22時00分〜06時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 3人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護職員初任者研修
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満
１年以上
３年未満
３年以上
５年未満
５年以上
１０年未満
１０年以上
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ３　月払い方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費が大幅に変動した場合
手続き 運営懇談会の意見を聴いて改定します。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 介護度3
年齢 70歳
居室の状況 床面積 9.1㎡
便所 なし
浴室 なし
台所 なし
入居時点で必要な費用 前払金 無し円
敷金 96000円
月額費用の合計 98000円
家賃 32000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※２ 食費 28000円
管理費 33000円
介護費用 別表一覧表にあり円
光熱水費 管理費に含む円
その他 5000円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 32,000円　近隣施設・シェアハウス家賃等を参考に算出
敷金 家賃の3ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費 99万円/月（税込み）とし、30人分で案分して33,000円となっています。内訳：光熱水費、管理者給与相当額、通信費、雑費（施設維持費、健康管理代、修繕費、事務用品、備品減価償却費）、消耗品費、諸経費等に使用します。
食費 複数の給食業者様の見積から算出
光熱水費 同系グループの建物を参考に算出
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 同系グループの収支を参考に算出
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了
入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性
女性
年齢別 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満
７５歳以上８５歳未満
８５歳以上
要介護度別 自立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
入居期間別 ６ヶ月未満
６ヶ月以上１年未満
１年以上５年未満
５年以上１０年未満
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢
入居者数の合計
入居率
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設
医療機関
死亡
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 ナーシングホーム岐阜西川手　苦情相談窓口
電話番号 058-213-8891
対応している時間 平日 09時00分〜17時30分
土曜 09時00分〜17時30分
日曜・祝日 09時00分〜17時30分
定休日 無し
窓口２
窓口の名称 一般社団法人ほっぷ　老人ホーム苦情受付窓口
電話番号 0532-35-6645
対応している時間 平日 10時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土・日・祝・年末年始
窓口３
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口４
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 加入検討中
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 事故発生の防止・対欧ﾏﾆｭｱﾙに沿って対応
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし
１　ありの場合
実施日
結果の開示
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に公開
管理規程 入居希望者に公開
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 公開していない
財務諸表の原本 公開していない

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年2回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 あり
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容 居室面積は18㎡のところ9.1㎡であること　　廊下幅が1F2F中廊下2.7㎡のところ有効1.8㎡であること
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 訪問看護ステーション西川手　郷 岐阜市西川手6丁目58番地
○
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 訪問看護ステーション西川手　蛍 岐阜市西川手6丁目58番地
○
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 なし
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス なし
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 なし なし
排泄介助・おむつ交換 なし なし
おむつ代 あり
○
 おむつ交換時に発生 CSセット：月額約20,000円（オムツ類一式を含む日用品全般を使用枚数設定なし（制限なし）で日額単位×施設日数分請求　テープタイプ：日額638円（税込）　パンツタイプ：日額583円（税込）
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり
○
 1回2,000円 要支援1～要介護2：利用者希望時　　　　要介護度3～5：介護保険給付を超えるサービスを利用者が希望する場合
特浴介助 なし なし
身辺介助（移動・着替え等） なし なし
機能訓練 あり あり
○
○
 5,000円（税別）/1時間及び実費 利用者希望時
通院介助 あり あり
○
 交通費実費及びスタッフ１人当たり2,000円（税別） 介護保険給付を超えるサービスを利用者が希望する場合
生活サービス
居室清掃 あり あり
○
○
 20,000/月 週2回
リネン交換 なし なし
日常の洗濯 なし あり
○
 5,000円/月 自立、要支援1～要介護2：週1回　要介護3～5：週2回　　　　　　　　　　　※ドライクリーニングは別途請求
居室配膳・下膳 あり なし
○
 毎日3食（朝・昼・夕）を提供
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
 実費 利用者希望時
おやつ あり
○
 3,000/月 材料費　※要介護3～5：サービス提供なし
理美容師による理美容サービス あり
○
 実費 自立、要支援１～要介護２：利用者希望時　要介護３～５：利用者が希望する場合（訪問による実施）
買い物代行 あり あり
○
○
 実働を伴うものについては2,000円（税別）/1時間及び実費 週1回を超えて利用者が希望する場合
役所手続き代行 なし あり
○
 5,000（税別）/1時間及び実費 利用者希望時
金銭・貯金管理 なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 実費 利用者希望時
健康相談 あり あり
○
○
 5,000/月 自立、要支援1～2：利用者希望時　　　要介護3～5：必要に応じて実施
生活指導・栄養指導 あり あり
○
○
 5,000/月 自立、要支援1～2：利用者希望時　　　要介護3～5：必要に応じて実施
服薬支援 あり あり
○
○
 3,000/月 自立、要支援1～2：利用者希望時　　　要介護3～5：必要に応じて実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 なし あり
○
 交通費実費及びスタッフ付き添い１人当たり4,000円（税別）/1時間 利用者希望時※要介護3～5：交通費実費及びスタッフ付き添い１人当たり2,000円（税別）/1時間
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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