介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			そんぽけあかぶしきがいしゃ
				SOMPOケア株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号				4010701032675
主たる事務所の所在地				〒140-0002
				東京都品川区東品川四丁目12番8号
連絡先				電話番号				03-6455-8560
				ＦＡＸ番号				03-5783-4170
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.sompocare.com/
代表者				氏名				鷲見　隆充
				職名				代表取締役
設立年月日				1997年05月26日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			そんぽのいえ　ひがししずおか
				そんぽの家　東静岡
所在地				〒420-0813
				静岡市葵区長沼984-34
市区町村コード				静岡市
主な利用交通手段				最寄駅				静岡鉄道　古庄駅・JR東海道線　東静岡駅駅
				交通手段と所要時間				①電車を利用の場合 ・静鉄古庄駅より徒歩5分 ・JR東静岡駅北口より徒歩12分 ②自動車利用の場合 ・国道1号古庄交差点より南へ約300ｍ
連絡先				電話番号				054-262-3200
				ＦＡＸ番号				054-262-3210
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.sompocare.com/
管理者				氏名				金子　貴行
				職名				管理者
建物の竣工日				2004年03月27日
有料老人ホーム事業の開始日				2004年05月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				2274200721
				指定した自治体名				静岡市
				事業所の指定日				2004年05月01日
				指定の更新日（直近）				2018年04月01日

３．建物概要

土地		敷地面積			998.11㎡
		所有関係
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				1652.1㎡
					うち、老人ホーム部分				1652.1㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			定期賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2004年03月21日
									終了
									2024年03月20日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18㎡		49		３　介護居室個室
		タイプ２
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			3ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					3ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室					4ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴					1ヵ所
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							利用者の意思を尊重し、心身の特性にあわせた自立支援サービスを提供することを通じて、生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、利用者の地域での暮らしを支えます。
サービスの提供内容に関する特色							のびのびとこれまで通りの暮らしにつながる、自由に自立した生活ができる環境を整え、それぞれのお部屋で、趣味に興じたり、自然に身体を動かしたり、思い思いにお過ごしいただけます。 お一人おひとりの状態を考慮した「カスタムメイドケア」の実践により、自立した生活の支援を致します。 テクノロジーの活用により、介護における利用者の選択肢を増やし、介護職は人にしかできない介護に注力することで、利用者の自立支援、QOL向上を目指します。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 通院介助
協力医療機関		１		名称			医療法人社団　千諒会 こじまクリニック内科・循環器科
				住所			静岡市葵区沓谷5-12-7
				診療科目			内科・循環器科
				協力科目			内科・循環器科
				協力内容			定期的な往診医の派遣・日常の健康相談・入院を要する場合の斡旋等
		２		名称			医療法人社団チームＨＳＫ東静岡クリニック
				住所			静岡市駿河区曲金6-7-15
				診療科目			内科・消化器科
				協力科目			内科・消化器科
				協力内容			定期的な往診医の派遣・日常の健康相談・入院を要する場合の斡旋等
		３		名称			医療法人社団トキワヒルズクリニック
				住所			静岡市葵区常磐町3-6-14
				診療科目			内科・呼吸器科・循環器科
				協力科目			内科・呼吸器科・循環器科
				協力内容			定期的な往診医の派遣・日常の健康相談・入院を要する場合の斡旋等
協力歯科医療機関		１		名称			医療法人社団One＆Only麻生歯科クリニック
				住所			静岡市葵区春日2-12-5　Ａ.Ｓ.Ｏビル
				協力内容			定期的な往診医・歯科衛生士の派遣
		２		名称			医療法人社団大栄会 静岡デンタルクリニック
				住所			静岡市駿河区小鹿1-20-17
				協力内容			定期的な往診医・歯科衛生士の派遣
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					他の居室へ移る場合
判断基準の内容				空室があり、入居者本人の希望により変更可
手続きの内容				居室変更に関する届出書類を交わし、転居にかかる費用は入居者負担とする
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				変更後の居室に利用権が移行する
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				なし
契約解除の内容				（１）入居者は、退去予定日の属する月の前月末日までに、事業者の定める退去届を事業者に提出し、その退去届に記載された退去予定日をもって、契約を解除することができる。 （２）前月の末日までに退去届を提出せずに本契約を解除する場合は、入居者は、事業者に違約金として１ヶ月分の家賃と管理費を支払うものとする。 （３）入居者が入居開始可能日前に契約解除する場合について、事業者は、既受領金の全額を返還するものとする。 （４）入居者は、事業者について、入居契約書第９条に反する事実が判明したとき、又は反していると入居者が合理的に判断したときは、何らの催告を要せず、直ちに入居契約を解除することができる。 （５）入居者は、前項に基づき本契約を解除した場合に事業者に損害が生じても何らこれを賠償する責任を負わない。 契約は、次の場合に終了する。 ①入居者が死亡したとき。 ②事業者が下記の解約条項に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。 ③入居者が（１）の退去届を事業者に提出し、次月の退去予定日が到来したとき。 ④入居者が入居契約に基づき入居契約を解除したとき。
事業主体から解約を求める場合				解約条項				（１）事業者は、入居者が以下のいずれかに該当するときには、書面により契約解除を通告し、３か月の予告期間をおいて契約を解除することができる。ただし、事業者は、契約解除の通知に先立ち、入居者及び身元保証人に弁明の機会を設けるとともに、契約解除通告の予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、入居者や身元保証人と協議し、移転先の確保に協力するものとする。 ①入院又は外泊が連続して２ヶ月を超えるとき、又は予想されるときで、復帰の目途がたたないとき。ただし、退去後に入居者が復帰を希望する場合、事業者は他の事業所への入居も含めてその実現に努めるものとする。 ②共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける恐れがあるとき。ただし、この場合は、医師の意見を聴き、一定の観察期間を設けるものとする。 ③利用料又はその他の支払いを２ヶ月以上怠り、事業者が催告をしたにもかかわらず支払いがなされないとき。 ④不正の手段によって入居したとき。 ⑤提出書類等で虚偽の申告があったとき。 ⑥介護保険の認定更新において、自立と認定されたとき。 ⑦常時医療行為が必要となる等、入居者の身体状況が事業者の介護の範囲を超えたとき。ただし、この場合は、医師の意見を聴き、一定の観察期間を経た上で、乙及び身元保証人等の同意を得るものとする。 ⑧入居契約書第１０条（禁止又は制限される行為）第１項に違反し、事業所が催告をしたにもかかわらず、これを是正しないとき。 ⑨その他、入居者、身元保証人、入居者の家族その他入居者の関係者が、事業所の従業員又は他の入居者に対して社会通念上許容できない行為を行い、事業所との信頼関係を著しく害したと事業所が判断したとき。 （２）事業者は、入居者又は身元保証人が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告を要せず、入居契約を直ちに解除することができる。 ①入居契約書第９条に反する事実が判明したとき、又は、反していると事業者が合理的に判断したとき ②入居契約書第１０条第２項各号に掲げる行為を行ったとき （３）事業者は、前項に基づき本契約を解除した場合に入居者又は身元保証人に損害が生じても何らこれを賠償する責任を負わない。
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			【期間】6泊7日を限度とする。 【費用】1泊2日（3食間食付）11,000円（税込） 【その他費用】オムツ代・日用雑貨品等、実費
入居定員				49人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						1人
生活相談員			0人									1人
直接処遇職員			19人			16人			3人			17.3人
	介護職員		16人			13人			3人			14.4人
	看護職員		3人			3人						2.9人
機能訓練指導員			1人			1人						0.1人
計画作成担当者			2人			1人			1人			1.5人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			0人
その他職員			1人						1人			0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					14人			12人			2人
実務者研修の修了者					1人			1人
初任者研修の修了者					1人						1人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					1人			1人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（21時00分〜7時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				2人					2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						３：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						2.8：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数					0	0	4	0	0	0	0	0	0	0
前年度1年間の退職者数					0	0	5	0	0	0	0	0	0	0
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満			0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
		１年以上 ３年未満			0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
		３年以上 ５年未満			0	0	2	0	0	0	0	0	0	0
		５年以上 １０年未満			0	0	5	2	1	0	0	0	0	0
		１０年以上			3	0	4	1	0	0	1	0	1	1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		基本利用料等が経済事情の変動、公租公課の増額、近隣の同業種の利用料との比較等によって著しく不相当となったとき。
		手続き		１か月前に通知し、運営懇談会を経て、利用料等を改定する。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要支援２				要介護２
			年齢				75歳				75歳
居室の状況			床面積				18㎡				18㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金
月額費用の合計							188,782円				197,810円
	家賃						96,300円				96,300円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					9,582円				18,610円
		介護保険外※２	食費				43,740円				43,740円
			管理費				39,160円				39,160円
			介護費用
			光熱水費
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					支払地代家賃額を考慮し、近隣の同業種の家賃額と同水準に設定
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					共用部分の水道光熱費、事務経費、衛生管理費、保守管理費等
食費					43,740円（税込）（1人あたり/30日の場合） 食費に含まれるサービス：献立、栄養管理、調理配膳、食事サービス全般等。 3日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに食材費を返金する。ただし、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より食材費を返金します。 食材費：780円［朝食200円、昼食300円、夕食280円］（税抜） 厨房管理費：570円（税抜） 有料老人ホームにおける食費（飲食料品の提供の対価）に係る消費税については、「一食640円以下」かつ「一日累計額1,920円以下」の場合（何れも厨房管理費を含む）に、軽減税率（8％）の対象となります。また、税込価格は、1か月間の税抜価格を合計した後に消費税を乗算して算出します。
光熱水費					居室電気代は使用量に応じて負担　基本料金を含み１kw　37.4円（税込）
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					なし
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								介護保険適用を受ける場合は、介護保険負担割合証に記載された利用者負担の割合に応じた額を自己負担。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）								設定なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					お客様相談室
	電話番号					0120-65-1192
	対応している時間			平日		9時00分〜18時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝　年末年始は定休日。この際は事業所に連絡。
窓口２
	窓口の名称					そんぽの家　東静岡（施設長）
	電話番号					054-262-3200
	対応している時間			平日		9時00分〜18時00分
				土曜		9時00分〜18時00分
				日曜・祝日		9時00分〜18時00分
	定休日					なし
窓口３
	窓口の名称					静岡市介護保険課
	電話番号					054-221-1377
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝　年末年始
窓口４
	窓口の名称					静岡市高齢者福祉課
	電話番号					054-221-1201
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝　年末年始
窓口５
	窓口の名称					静岡県国民健康保険団体連合会
	電話番号					054-253-5580
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土・日・祝　年末年始
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			損害保険ジャパン株式会社 「福祉事業者総合賠償責任保険」
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			施設の緊急対応マニュアルに沿って、医療機関と連絡を取り適切に処理する。家族及び、身元保証人への速やかに連絡し、対処方法を相談する。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			2006年2月
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																															※おむつ代は実費
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																															※協力医療機関への通院に限る
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																															※食事代は実費
	おやつ																															※1日分の食事代に含まれる
	理美容師による理美容サービス																															※利用料は実費
	買い物代行																															※必要に応じて付添い援助実施、買い物代は実費
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																															※年2回、健康診断の実施機会を設ける（自己負担）
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																															※緊急時等、必要に応じて対応あり
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問																															※緊急時等、必要に応じて対応あり
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。