2023年09月04日15:42 公表

ロングライフ・クイーンズ静岡呉服町

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） にほんろんぐらいふかぶしきがいしゃ
日本ロングライフ株式会社
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 9120001128316
主たる事務所の所在地 〒530-0015
大阪市北区中崎西２丁目４番１２号　梅田センタービル２５階
連絡先 電話番号 06-6373-9136
ＦＡＸ番号 06-6373-9197
メールアドレス okyakusama@j-longlife.co.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.j-longlife.co.jp
代表者 氏名 炭本　健
職名 代表取締役
設立年月日 2007年12月17日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） ろんぐらいふ・くいーんずしずおかごふくちょう
ロングライフ・クイーンズ静岡呉服町
所在地 〒420-0031
静岡県静岡市葵区呉服町一丁目30番
地図を開く
市区町村コード 静岡市
主な利用交通手段 最寄駅 ＪＲ東海道本線「静岡」駅
交通手段と所要時間 駅から0.9㎞(徒歩約11分）
連絡先 電話番号 054-204-3131
ＦＡＸ番号 054-204-3132
メールアドレス
ホームページ有無
ホームページアドレス http://www.j-longlife.co.jp/gohukucho/
管理者 氏名 一ノ瀬　純也
職名 支配人
建物の竣工日 2018年09月10日
有料老人ホーム事業の開始日 2018年10月18日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 2274210158
指定した自治体名 静岡市
事業所の指定日 2021年09月15日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 2,676.18㎡
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2018年10月10日
終了
2048年02月27日
契約の自動更新 あり
建物 延床面積 全体 19714.79㎡
うち、老人ホーム部分 5209.15㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 ２　鉄骨造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2018年10月10日
終了
2048年02月27日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 19.2㎡ 20 １　一般居室個室
タイプ２ あり あり 26.1㎡ 28 １　一般居室個室
タイプ３ あり あり 35.3㎡ 36 １　一般居室個室
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 8ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房 1ヵ所
うち車椅子等の対応が可能な便房 5ヵ所
共用浴室 4ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場 2ヵ所
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所
浴室
その他
その他 エントランスホール、相談室、健康管理室、等

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 お客様の意志及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立った指定特定介護施設入居者生活介護の提供に努めるとともに、事業の実施に当たっては地域との結びつきを重視し、関係市町村及び地域の保健・医療・福祉サービスとの連携を図り、常に入居者の家族と連携を行い、交流の機会を確保するよう努めます。
サービスの提供内容に関する特色 お客様一人ひとりの個性や背景を尊重し、日々よりよいシニアライフを送っていただけるようにサポートします。そして、お客様の｢ずっと自分らしく生きたい｣という当然の欲求に応えるため｢楽しみ｣からライフスタイル全般まで、そのプログラムや環境をアレンジしながらプロデュースする全人的ケアを目指します。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算
若年性認知症入居者受入加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
(Ⅳ)
(Ⅴ)
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 医療法人社団泰平会　城西クリニック
住所 静岡市葵区新富町五丁目７番地の６
診療科目 内科
協力科目
協力内容 訪問診療（２週間に１回、緊急時は随時）
健康チェック（医師による問診、聴診等）
健康相談　機能回復訓練
健康診断:年１回実施の機会を設ける
２ 名称 医療法人社団　貞栄会　静岡ホームクリニック
住所 静岡市駿河区中田四丁目６番地の１
診療科目 内科
協力科目 内科
協力内容 訪問診療（２週間に１回、緊急時は随時）
健康チェック（医師による問診、聴診等）
健康相談　機能回復訓練
健康診断:年１回実施の機会を設ける
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 １ 名称 医療法人社団　片山歯科クリニック
住所 静岡市葵区鷹匠1丁目1番1号　新静岡セノバ5階
協力内容 訪問歯科診療：随時
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 一時介護室へ移る場合
介護居室へ移る場合
判断基準の内容 1.お二人で入居されている場合、お一人の方が病気等により一般居室において居住することを医師が危険とあると判断した場合。
2.心身状態の変化により、その状態に応じ居室を移動することが適切であると認められる場合。
手続きの内容 1.ご入居者の意思を確認し、契約者及び身元引受人の意見を聴いた上で一時介護室へ移っていただきます。なお、お身体が回復し一般居室での生活が可能となった場合は一般居室に戻っていただきます。
2.ホームが指定する医師の意見を聴き、一定の経過観察期間を置いた上、ご入居者・契約者・身元引受人の同意を得て居室移動を行うことがあります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い 1.一般居室の利用権は継続します。また、一時介護室で介護を行う場合の費用は入居一時金及び月額利用料に含まれており、追加の費用はありません。
2.変更後の居室に移転します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 あり
浴室の変更 あり
洗面所の変更 あり
台所の変更 あり
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 原則として満６５歳以上の方。ユニットケアタイプの場合は、要支援または要介護認定を受けていらっしゃる方に限らせていただきます。
契約解除の内容 ①入居者が逝去した場合
②入居者、又は事業者から解約した場合
事業主体から解約を求める場合 解約条項 ・契約内容等に虚偽記載があったとき
・一時金等を期限までに支払わなかったとき
・費用の支払い３回にわたり滞納したとき
・故意又は重大な過失により居室又は施設等を破損し、原状回復の要請に応じないとき
・入居者の行動が入居者自身、他の入居者又は従業員の生命・心身に危害を及ぼし、又はその危害が切迫しており、かつ、通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
・共同生活の秩序を乱す行為があったとき
等、入居契約書第２８条参照。
解約予告期間 6ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） １泊２日（食事付）11,000円（消費税込）
２泊３日（食事付）22,000円（消費税込）
入居定員 120人
その他 必要に応じて運営懇談会を開催いたします。

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 0.5人
生活相談員 2人 2人 1.0人
直接処遇職員 15人 9人 6人 13.2人
介護職員 13人 8人 5人 11.7人
看護職員 2人 1人 1人 1.5人
機能訓練指導員 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 1人 0.4人
栄養士 0人 0.0人
調理員 0人 0.0人
事務員 0人 0.0人
その他職員 0人 0.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 5人 3人 2人
実務者研修の修了者 1人 1人
初任者研修の修了者 6人 5人 1人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 1人 1人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （16時30分〜9時30分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 1人 1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ２．５：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 2.5：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 1 1 2
前年度1年間の退職者数 1 1 1 1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 1 3 1
１年以上
３年未満		 1 3 3 1 1
３年以上
５年未満		 2 1
５年以上
１０年未満
１０年以上 1 1
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
全額前払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 消費者物価指数及び人件費等を勘案した結果による。
手続き 運営懇談会において入居者等の意見を聴く。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 自立・要支援１ 要介護5
年齢 65歳以上歳 65歳以上歳
居室の状況 床面積 26.3㎡ 30.2㎡
便所 あり あり
浴室 あり なし
台所 あり なし
入居時点で必要な費用 前払金 3,000万円 2,400万円
敷金
月額費用の合計 272,840円 317,200円
家賃 月払プランのみ有円 月払プランのみ有円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※２ 食費 83,640円 84,000円
管理費 189,200円 189,200円
介護費用 44,000円
光熱水費 管理費に含む円 管理費に含む円
その他 別添2のとおり円 別添2のとおり円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 事業費（施設の開発費・土地代・建設費・大規模修繕等修繕費・借入利息、管理事務費等）、土地・建物の賃借料等
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 上乗せ介護費として、人員を介護保険法の基準以上に配置して提供する介護サービスであり、介護保険給付（利用者負担を含む）による収入によって賄えない額に充当するものとして、合理的な算出に基づく費用です。要支援・要介護者2.5名に対して週40時間換算で介護・看護職員１名としております。
介護度によって料金が異なり、月の途中で介護度が変更された場合は、日割計算します。
要支援１＝０円
要支援２＝17,600円
要介護１＝19,800円
要介護２＝22,000円
要介護３＝35,200円
要介護４＝39,600円
要介護５＝44,000円
（一人月額　消費税込）
管理費 専用居室・共用施設の水道光熱費、共用施設の備品・消耗品、建築維持管理(メンテナンス･クリーニング等)、フロントサービス費、24時間緊急時対応、生活の助言・相談、レクリエーション費(一部別途個人費用負担の場合あり) 、自立の入居者であっても疾病等による一時的な家事援助や介護（ただし医師の判断が必要。期間:疾病等から30日以内。管理規定参照）
食費 ＜マンションタイプ＞
１人　日額2,788円（消費税込）
食事のキャンセルは２日前までにお知らせ下さい。キャンセルによる返金については内訳単価で計算し、翌々月１２日（金融機関が休日の場合は翌営業日）に返金します。
内訳（消費税込） 朝食588円 昼食1,100円 夕食1,100円
光熱水費 管理費に含まれます。電話代は別途実費負担となります。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 入居一時金は、想定居住期間（７年間）の家賃総額と想定居住期間を超えて本件契約が継続する場合に備えて事業主体が受領する金額の合計額であり、施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利用するための家賃相当額に充当します。老人福祉法第29条第８項において受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当しません。
想定居住期間（償却年月数） 84 ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） ＜マンションタイプ＞
4,957,200円～10,451,200円
＜ユニットケアタイプ＞
2,450,000円～3,956,000円 円
初期償却率 おおむね25％ ％
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 １　１人入居の場合
（１） 追加負担金の支払がない場合
入居一時金から、１日当たりの家賃（入居一時金のうち返還対象部分を、１ヶ月を３０日として償却月数で割り返した額）に丙の入居日(※1)から契約終了日までの日数を乗じた金額を差し引いた金額
（２） 追加負担金の支払がある場合
入居一時金と追加負担金の合計額から、１日当たりの家賃に丙の入居日(※1)から契約終了日までの日数を乗じた金額を差し引いた金額

２　２人入居の場合
（１） 追加入居負担金の支払がない場合
追加入居一時金から、１日当たりの追加家賃
（追加入居一時金のうち返還対象部分を、１ヶ月を３０日として償却月数で割り返した額）に追加入居者の入居日(※1)から契約終了日までの日数を乗じた金額を差し引いた金額
（２） 追加入居負担金の支払がある場合
追加入居一時金と追加入居負担金の合計額から、１日当たりの追加家賃に追加入居者の入居日(※1)から契約終了日までの日数を乗じた金額を差し引いた金額
※1　当該入居日の取り扱いは現実の入居日とする。
※原状回復費用は実費をいただきます。
入居後３月を超えた契約終了 １　１人入居の場合
（１）本件契約終了時の入居者の年齢が６５歳以上の場合
入居一時金のうち想定居住期間（７年間）の家賃総額×(８４ヶ月－入居経過月数)÷８４ヶ月
〔入居月及び退去月は１ヶ月を３０日として日割計算し、その余の月は月割計算する。〕
（２）本件契約終了時の入居者の年齢が６５歳未満の場合
下記①と②の合計額
①　追加負担金×｛（入居日が属する月から入居者が６５歳に達する日が属する月までの月数）－入居経過月数｝÷（入居日が属する月から丙が６５歳に達する日が属する月までの月数）
〔入居月及び丙が６５歳に達する日が属する月は１ヶ月を３０日として日割計算し、その余の月は月割計算する。〕
②　入居一時金のうち想定居住期間（７年間）の家賃総額

２　２人入居の場合
（１）　本件契約終了時における追加入居者の年齢が６５歳以上の場合
追加入居一時金のうち想定居住期間（７年間）の家賃総額×(８４ヶ月－入居経過月数)÷８４ヶ月
〔入居月及び退去月は１ヶ月を３０日として日割計算し、その余の月は月割計算する。〕
（２） 本件契約終了時における追加入居者の年齢が６５歳未満の場合
下記①と②の合計額
①　追加入居負担金×｛（追加入居者の入居日が属する月から追加入居者が６５歳に達する日が属する月までの月数）－入居経過月数｝÷（追加入居者の入居日が属する月から丙が６５歳に達する日が属する月までの月数）
〔入居月及び追加入居者が６５歳に達する日が属する月は１ヶ月を３０日として日割計算し、その余の月は月割計算する。〕
②　追加入居一時金のうち想定居住期間（７年間）の追加家賃総額
※原状回復費用は実費をいただきます。
前払金の保全先 １　全国有料老人ホーム協会
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 10人
女性 43人
年齢別 ６５歳未満 2人
６５歳以上７５歳未満 3人
７５歳以上８５歳未満 19人
８５歳以上 29人
要介護度別 自立 18人
要支援１ 3人
要支援２ 6人
要介護１ 9人
要介護２ 8人
要介護３ 4人
要介護４ 4人
要介護５ 1人
入居期間別 ６ヶ月未満 9人
６ヶ月以上１年未満 2人
１年以上５年未満 42人
５年以上１０年未満
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 86.3歳
入居者数の合計 53人
入居率 60.7％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設
医療機関 1人
死亡 6人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出 1人
（解約事由の例）
医療施設へ移るため

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 ロングライフ・クイーンズ静岡呉服町
電話番号 054-204-3131
対応している時間 平日 9時00分〜18時00分
土曜 9時00分〜18時00分
日曜・祝日 9時00分〜18時00分
定休日 なし
窓口２
窓口の名称 静岡市高齢者福祉課
電話番号 054-221-1201
対応している時間 平日 8時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日、祝祭日、年末年始等
窓口３
窓口の名称 静岡県国民健康保険団体連合会介護保険課
電話番号 054-253-5590
対応している時間 平日 9時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日、祝祭日、年末年始等
窓口４
窓口の名称 公益社団法人全国有料老人ホーム協会
電話番号 03-3548-1077
対応している時間 平日 10時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土日、祝祭日、年末年始等
窓口５
窓口の名称 日本ロングライフ株式会社お客様相談室
電話番号 0120-550-294
対応している時間 平日 9時00分〜18時00分
土曜 9時00分〜18時00分
日曜・祝日 9時00分〜18時00分
定休日 元日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 東京海上日動火災保険㈱　総合賠償責任保険加入
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 死亡、傷害、生産物共に一事故につき限度１億円
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 入居後3ヶ月後にアンケート調査実施
結果の開示 なし
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年1回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 なし
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス なし
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり
○
 1,100円/回
排泄介助・おむつ交換 あり
○
 550円/回（排泄介助は生活支援サービス料で実施）
おむつ代 あり
○
 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり
○
 1,100円/回
特浴介助 あり
○
 2,200円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり
○
 1,100円/回
機能訓練 あり
○
 住戸での外部機能訓練、リハビリ可。但し実費
通院介助 あり
○
 付き添い2,200円/60分
生活サービス
居室清掃 あり
○
 2,200円/30分(2名で対応)
リネン交換 あり
○
 居室清掃に含む
日常の洗濯 あり
○
 3,300円/月
居室配膳・下膳 あり
○
 介護保険をご利用の方：330円/回
自立の方：440円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし
おやつ あり
○
 実費
理美容師による理美容サービス あり
○
 実費
買い物代行 あり
○
 1,100円/回(通常の利用区域)
2,200円/回(通常利用以外の区域)
役所手続き代行 あり
○
 1,100円/回
金銭・貯金管理 あり
○
 5,500円/月（但し、上限20万円まで）
健康管理サービス
定期健康診断 なし 年1回の機会を設ける。
健康相談 なし 随時実施
生活指導・栄養指導 なし 随時実施
服薬支援 あり
○
 分包2,200円/月
与薬220円/回
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし 随時実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 なし 30分の付き添いは管理費に含む 30分以降2,200円/1時間
入院中の洗濯物交換・買い物 あり
○
 お見舞い時のみ実施550円/回
入院中の見舞い訪問 なし 随時
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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