介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			ごーるどえいじかぶしきがいしゃ
				ゴールドエイジ株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号				6180001058840
主たる事務所の所在地				〒450-0002
				愛知県名古屋市中村区名駅三丁目　１１－２２　IT名駅ビル　１階
連絡先				電話番号				052-588-2060
				ＦＡＸ番号				052-588-2062
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://goldage.co.jp/
代表者				氏名				大原　康博
				職名				代表取締役
設立年月日				2006年09月14日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ごーるどえいじろいやるめいせい
				ゴールドエイジロイヤル名西
所在地				〒451-0064
				愛知県名古屋市西区名西二丁目３６番２７号ゴールドエイジロイヤル名西
市区町村コード				名古屋市
主な利用交通手段				最寄駅				名鉄名古屋本線栄生駅
				交通手段と所要時間				名鉄名古屋本線「栄生駅」　徒歩１０分 名古屋市バス　「名西二丁目」停　徒歩１分
連絡先				電話番号				052-528-5535
				ＦＡＸ番号				052-528-5535
				メールアドレス
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://goldage.co.jp/gold-age/royal/
管理者				氏名				芹澤　真人
				職名				施設長
建物の竣工日				2011年06月30日
有料老人ホーム事業の開始日				2011年07月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				2370402113
				指定した自治体名				愛知県（名古屋市）
				事業所の指定日				2011年07月01日
				指定の更新日（直近）				2023年07月01日

３．建物概要

土地		敷地面積			919.12㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				2167.44㎡
					うち、老人ホーム部分				2167.44㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18.2㎡		30		３　介護居室個室
		タイプ２						19.6㎡		1		３　介護居室個室
		タイプ３						25.2㎡		7		３　介護居室個室
		タイプ４						25.2㎡		2		３　介護居室個室
		タイプ５						24.4㎡		3		３　介護居室個室
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			10ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					7ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					6ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室
							大浴場					4ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			2ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴
							ストレッチャー浴					1ヵ所
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（車椅子対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							・社会的孤立感の解消や心身機能の維持 ・家族の身体的、精神的負担の軽減を図る
サービスの提供内容に関する特色							・看護職員が常駐しており在宅医療支援が可能 ・重度化対応及び看取り対応に柔軟に対応可能 ・認知症介護指導者がおり認知症介護にも対応可能
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
					往診時の情報提供、緊急時対応、在宅医療支援
協力医療機関		１		名称			ちくさセントラルクリニック
				住所			名古屋市千種区今池４丁目401番地　玉置ビル２階
				診療科目			在宅療養支援診療所
				協力科目
				協力内容			定期往診、健康相談、緊急時対応
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			名古屋市桜通デンタルクリニック
				住所			名古屋市千種区内山3丁目 21-23　キャッスル北沢１階
				協力内容			定期往診、健康相談
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				その他
					家族の希望または身体状況の変化による事業者 との協議によって。
判断基準の内容				入居後の身体状況の変化により、ヘルパーステーションのある居住階への 移動等をお願いする場合があります。
手続きの内容				原則、同一条件にて居室を移って頂きますが再契約となります。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				従前の居室利用権は終了し、転居後の居室利用権に変更されます。
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）			居室面積
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				原則、入居時に要支援または要介護の認定を受けていること。
契約解除の内容				・建物賃貸借契約書に定める事業者からの契約解除 ・建物賃貸借契約書に定める入居者からの契約解除 ・契約者死亡のとき
事業主体から解約を求める場合				解約条項				建物賃貸借契約書　第１６条
				解約予告期間				2ヶ月
入居者からの解約予告期間				2ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			原則、１泊２日7,000円（税別）日数は要相談。
入居定員				43人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						1人
生活相談員			1人			1人						1人
直接処遇職員			26人			26人
	介護職員		16人			9人			7人			13.9人
	看護職員		10人			6人			4人			7.5人
機能訓練指導員			4人			4人						2人
計画作成担当者			1人			1人						1人
栄養士			0人
調理員			4人						4人			2人
事務員			1人			1人						1人
その他職員			2人						2人			1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					9人			4人			5人
実務者研修の修了者					5人			3人			2人
初任者研修の修了者					1人			1人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					2人			2人
理学療法士					0人
作業療法士					2人			1人			1人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（16時00分〜10時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員				1人					1人
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						３：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						2.8：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士 認知症介護指導者
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数					0	0	0	0	0	0	1	1	0	0
前年度1年間の退職者数					1	0	0	1	0	0	0	0	0	0
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満			3	2	2	2	0	0	1	0	0	0
		１年以上 ３年未満			2	0	5	0	0	0	1	1	0	0
		３年以上 ５年未満			1	0	0	0	0	0	1	0	0	0
		５年以上 １０年未満			0	2		2	1	0	0	0	1	0
		１０年以上			0	0	2	2	0	0	0	0	0	0
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費の変動 により、運営懇談会の意見を徴収した上で事業者の定める時期に改定する
		手続き		文書により、入居者及び身元引受人等に事前に通知する。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護１				要介護５
			年齢				83歳				94歳
居室の状況			床面積				25.2㎡				18.2㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金				300000円				200000円
月額費用の合計							257910円				237105円
	家賃						108000円				78000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					18870円				28065円
		介護保険外※２	食費				59640円				59640円
			管理費				54000円				54000円
			介護費用
			光熱水費				2040円				2040円
			その他				26000円				26000円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					78,000円/月（居室タイプ１，２） 108,000円/月（居室タイプ３，４，５）
敷金					家賃の3ヶ月分
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					居室タイプによらず54,000円/月
食費					一般食59,640円/月　※特別食の対応は別途「食事契約書」による
光熱水費					・水道料金1500円/月 ・ケーブルTV受信料540円/月 ・電気代は検針による実費負担
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					居室タイプによらず共益費26,000円/月
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					ゴールドエイジ株式会社　ゴールドエイジロイヤル名西
	電話番号					052-528-5535
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜・日曜・祝祭日
窓口２
	窓口の名称					ゴールドエイジ株式会社　（名古屋本社）
	電話番号					052-588-2060
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜・日曜・祝祭日 夏季休業（８月中旬）・年末年始休業（12月末～1月初旬）
窓口３
	窓口の名称					名古屋市西区役所　保健福祉センター福祉部福祉課　福祉係
	電話番号					052-523-4596
	対応している時間			平日		08時45分〜17時15分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					休日・祝日・年末年始
窓口４
	窓口の名称					愛知県国民健康保険団体連合会　介護福祉室内　苦情相談室
	電話番号					052-971-4165
	対応している時間			平日		09時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					国民の祝日に関する法律に規定する休日及び 1月2日・3日並びに12月29日から同31日までの日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			事業活動包括保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			損害賠償責任保険による
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			随時
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																										右記					定額制での購入。事前の持ち込み可。
	入浴（一般浴）介助・清拭																										右記					介護保険基準以上の対応は、30分913円 （税込）の有料サービス。以下、 有料サービスの金額については同じ。
	特浴介助																										右記					介護保険基準以上の対応は、30分913円 （税込）の有料サービス。以下、 有料サービスの金額については同じ。
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										右記					原則、協力医療機関についてのみ。 緊急時については、有料サービスを 適用する。
生活サービス
	居室清掃																										右記					1回/週を基準とする。特殊対応は有料 サービスを適用する。
	リネン交換																										右記					交換は随時対応。 リネン代については管理費に含む。
	日常の洗濯																										右記					洗濯は随時対応。洗剤類については 定額制での購入。事前の持込可。
	居室配膳・下膳																										右記					原則、食堂にて提供。
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										右記					各治療食対応。 月額料金は「食事契約書」による。
	おやつ																										右記					食事契約に含む。
	理美容師による理美容サービス																										右記					訪問理美容サービス事業者の規定による。
	買い物代行																										右記					原則、緊急性の高いものに限る。 有料サービスを適用する。
	役所手続き代行																										右記					同上。
	金銭・貯金管理																										右記					「預かり金管理規定」による。
健康管理サービス
	定期健康診断																										右記					主治医の個別計画による。
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										右記					原則、協力医療期間についてのみ。 緊急時については有料サービスを適用する。交通費は実費を入居者が負担。
	入院中の洗濯物交換・買い物																										右記					原則、緊急性の高いものに限る。 有料サービスを適用する。
	入院中の見舞い訪問																										右記					同上。
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。