2024年04月16日11:47 公表

ブランシエール千種

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃはせこうしにあうぇるでざいん
株式会社長谷工シニアウェルデザイン
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 6011101043939
主たる事務所の所在地 〒105-0014
東京都港区芝二丁目9番10号
連絡先 電話番号 03-5427-6480
ＦＡＸ番号 03-5427-3171
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.haseko-senior.co.jp/
代表者 氏名 幸谷　登
職名 代表取締役社長
設立年月日 1991年09月26日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） ぶらんしえーるちくさ
ブランシエール千種
所在地 〒460-0007
愛知県名古屋市中区新栄三丁目20番28号
地図を開く
市区町村コード 名古屋市
主な利用交通手段 最寄駅 地下鉄東山線及びJR中央線「千種」駅
交通手段と所要時間 地下鉄東山線及びJR中央線
「千種」駅下車（160ｍ）徒歩2分
連絡先 電話番号 052-269-4050
ＦＡＸ番号 052-269-4051
メールアドレス muranushi@haseko-senior.co.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www. haseko-senior.co.jp/home/chikusa/
管理者 氏名 村主　桂子
職名 事業所長
建物の竣工日 2004年10月18日
有料老人ホーム事業の開始日 2004年11月19日
（類型）【表示事項】
類型 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 2370600963
指定した自治体名 名古屋市
事業所の指定日 2004年11月15日
指定の更新日（直近） 2022年11月15日

３．建物概要

土地 敷地面積 8756.61㎡
所有関係 １　事業者が自ら所有する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
建物 延床面積 全体 58683.85㎡
うち、老人ホーム部分 8227.68㎡
耐火構造 １　耐火建築物
３　その他の場合
構造 １　鉄筋コンクリート造
４　その他の場合
所有関係 １　事業者が自ら所有する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり あり 31.29㎡ 8 １　一般居室個室
タイプ２ あり あり 50.45㎡ 8 １　一般居室個室
タイプ３ あり あり 50.46㎡ 8 １　一般居室個室
タイプ４ あり あり 59.66㎡ 8 １　一般居室個室
タイプ５ あり あり 64.48㎡ 4 １　一般居室個室
タイプ６ あり なし 19.15㎡ 6 ３　介護居室個室
タイプ７ あり なし 19.79㎡ 17 ３　介護居室個室
タイプ８ あり あり 39.64㎡ 1 ３　介護居室個室
タイプ９ あり なし 26.26㎡ 1 ５　一時介護室
タイプ１０ ㎡
共用施設 共用便所における便房 13ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房 3ヵ所
うち車椅子等の対応が可能な便房 10ヵ所
共用浴室 4ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場 2ヵ所
共用浴室における介護浴槽 4ヵ所 チェアー浴
リフト浴 2ヵ所
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他 一般浴槽 1ヵ所
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他 脱衣所
あり
その他 多目的室、ロビーラウンジ、おしゃべりコーナー、まどろみコーナー、ちらかし部屋、サークル室、図書室、リビングルーム、健康管理室、屋上花壇、トランクルーム＊、ゲストルーム＊、駐輪場
＊印は使用料が別途かかります。
建物 構造 ：　鉄筋コンクリート造（地上31階建てのうち3～10階）
一般居室個室：31.29～64.48㎡/全57居室（トイレ：有、浴室：有）
介護居室個室：19.15～39.64㎡/全36居室（トイレ：有、浴室：居室により異なる）

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 一人ひとりの 心地いい をデザインすることで、
空間・時間・仲間の質を高め、「選んでよかった」と思える居場所をつくり続けていきます。
サービスの提供内容に関する特色 一人ひとりの心地いいをデザインし、３つの「間」の質を高め続けていきます。
「心地いい空間」
・安心・安全を感じられる建物・設備・環境を整え
　ます。
・毎日に豊かさを添える演出を考え、実行します。
・ご入居者ご自身が選ぶことのできる余白をつくり
　ます。
「心地いい時間」
・ご入居者・ご利用者ご自身が人生で培ってきた
　価値観・経験を尊重します。
・心身の状態の変化にも、柔軟に寄り添います。
・長く楽しく暮らすために必要な試みを積極的に取り　
　入れます。
「心地いい仲間」
・その方が心地いいと感じるベストな距離感で接し
　ます。
・地域との関わり合いをサポートします。
・長谷工グループ一丸となり、暮らしを支えます
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) あり
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 あり
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率） 2：１
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
その他
お見舞い等
協力医療機関 １ 名称 千種さわやかクリニック
住所 愛知県名古屋市中区新栄3-20-28　アクシオス千種3階
診療科目 内科、精神科、泌尿器科、リハビリテーション科
協力科目 内科、リハビリテーション科
協力内容 居宅療養管理指導、緊急時往診、日常の健康相談、
看護指導、健康診断の実施、他の医療機関に入院を
要する場合の紹介
※医療費その他の費用は入居者の自己負担
２ 名称 ながい消化器内科クリニック
住所 愛知県名古屋市千種区東山通1-16
診療科目 内科、消化器内科
協力科目 内科、消化器内科
協力内容 居宅療養管理指導、緊急時往診、日常の健康相談、
看護指導、健康診断の実施、他の医療機関に入院を
要する場合の紹介
※医療費その他の費用は入居者の自己負担
３ 名称 三つ葉在宅クリニック
住所 名古屋市昭和区御器所3-12御器所ステーションビル3階
診療科目 内科
協力科目 内科
協力内容 居宅療養管理指導、緊急時往診、日常の健康相談、看護指導、健康診断の実施、他の医療機関に入院を要する場合の紹介
※医療費その他の費用は入居者の自己負担
協力歯科医療機関 １ 名称 まなぶ歯科
住所 愛知県名古屋市中区新栄3-20-28　アクシオス千種4階
協力内容 口腔ケア、義歯作成・調整、虫歯の治療、抜歯、
無料定期健診
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 介護居室へ移る場合
判断基準の内容 以下の場合に設置者の指定する介護居室に入居者の入居する居室を移行していただきます。
　（一般居室の入居者）
　　　　要介護認定重度又は継続的に介護居室での介護が必要と判断
　　　　される場合
　（介護居室の入居者）
　　　　入居者の心身状況、他の入居者への適応状況などにより必要と
　　　　なった場合
手続きの内容 ①設置者の指定する医師の意見を聴く
②緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を目安に観察期間を
　設ける
③入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、
　住みかえ後の居室及び権利の変動、居室面積の変更に伴う費用負担の
　増減、又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容等について
　入居者・連帯保証人及び身元引受人に説明を行う
④入居者本人又は身元引受人の同意を得る

償却残高または敷金が住みかえ先の前払金相当額または敷金より多い
または少ない場合は差額を精算返金します。
また、2人入居の場合でその内1人が介護居室へ住みかえた場合は
介護居室利用料(80,000円/月)をお支払いいただきます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 あり
浴室の変更 あり
洗面所の変更 あり
台所の変更 あり
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 （入居の条件）
60歳以上の方。共同生活が円満にできる方。
二人入居の場合、お二人とも入居資格を満たしている方。
自ら及び連帯保証人・身元引受人・返還金受取人は反社会的勢力に該当
しないこと。
契約解除の内容 ・入居申込書に虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の費用の支払いを正当な理由なく3ヶ月以上遅滞
　したとき
・居室の転貸・交換をしたとき
・各種サービスに対し、行ってはいけない行為をしたとき
・入居者が、禁止又は制限される行為の規定に違反したとき
・入居者又はその関係者(身元引受人を含むがこれに限らない)の言動が、
　他の入居者又は設置者の従業員に危険、迷惑、不快を及ぼし、設置者
　から行為者にその是正を求めるも行為者が繰り返し、これら行為に
　及ぶとき
・入居契約の条項に違反したとき
・その他入居契約を継続することが困難な事由が生じたとき
・連帯保証人、身元引受人又は返還金受取人（以下、連帯保証人等と
　いう）が、反社会的勢力に該当しているとき。ただし、設置者が入居者
　へ連帯保証人等を変更するよう求め、入居者がこれに応じたときは該当
　させないことがある。
事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居契約書第27条
解約予告期間 6ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 当該居室に空きのある場合、体験入居が可能です。
・一般居室　1泊2食付10,000円
（消費税込11,000円）
・介護居室　1泊3食付15,000円
(消費税込16,500円)
入居定員 141人
その他 連帯保証人・身元引受人・返還金受取人の役割を担う方をお一人
ずつ定めていただきます。それぞれの役割は、兼ねることができます。

　　連帯保証人　：入居者とともに金銭債務を履行する責任
　　身元引受人※：入居者の生活に関し、設置者との連絡・協議
　　　　　　　　　及び入居者の身柄の引き取り
　　返還金受取人：返還金が生じた場合の受取
※身元引受人がたてられない方は、設置者指定の公正証書を別途締結
　いただきます。（別途手数料がかかります。）

（ペットの飼育）
別途誓約書を提出のうえ飼育が可能です。

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 0.7人
生活相談員 3人 3人 1人
直接処遇職員 29人 15人 14人 21.4人
介護職員 25人 14人 11人 18.5人
看護職員 4人 1人 3人 2.9人
機能訓練指導員 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 1人 0.7人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 0人
その他職員 9人 3人 6人 6.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 1人 1人
介護福祉士 11人 9人 2人
実務者研修の修了者 0人
初任者研修の修了者 11人 3人 8人
介護支援専門員 1人 1人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 1人 1人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （17時00分〜9時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 2人 2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】		 ２：１以上
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		 1.45：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 なし
１　ありの場合
資格等の名称
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数 1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 1 1
１年以上
３年未満		 1 4
３年以上
５年未満		 2 1
５年以上
１０年未満		 1 2 4 1 1 1 1
１０年以上 3 8 2
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ４　選択方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
全額前払い方式
一部前払い・一部月払い方式
月払い方式
年齢に応じた金額設定 あり
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い ３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
不在期間が180日以上
利用料金の改定 条件 所在地の自治体等が発表する消費者物価指数及び人件費、近隣同種の
家賃、費用額、その原価の上昇等を勘案し、運営面懇談会の意見を聴
いた上で行います。
手続き －
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 自立 要介護３
年齢 80歳 85歳
居室の状況 床面積 50.46㎡ 19.15㎡
便所 あり あり
浴室 あり なし
台所 あり あり
入居時点で必要な費用 前払金 43620000円 14330000円
敷金 -円 -円
月額費用の合計 185270円 284205円
家賃 -円 -円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 -円 21595円
介護保険外※２ 食費 75870円 75870円
管理費 109400円 120400円
介護費用 -円 54240円
光熱水費 -円 12100円
その他 -円 -円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 居室及び共用部等を利用するための費用相当額
敷金 家賃の3ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 上乗せ介護金：法令で定める人員配置基準を超えて配置をする
介護人員に係る人件費相当額
（要介護者2人に対し、週40時間換算で介護･看護職員1人
介護居室入居時よりお支払いただきます。
管理費 共益費相当：共用部等の維持管理費
その他使途：リビングデザインの人件費、自立支援サービス提供の為の人件費、備品、消耗品に係る費用相当額
食費 食事提供に必要な食材料費及び人件費に係る費用相当額
光熱水費 居室の電気・水道に係る費用相当額
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 〔介護度３・夜間看護体制加算（要介護のみ）、医療機関連携加算を算定の場合〕
22,002円／月（1割負担）
※要介護度によって金額は異なります。
※要介護度および介護保険負担割合証に応じた
　金額を徴収します。
※介護職員処遇改善及び介護職員等特例処遇改善加算の加算額の自己負担分については別途必要となります。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） （前掲）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 居室及び共用部等を利用するための費用相当額
想定居住期間（償却年月数） 一般居室
契約時年齢・想定居住期間
70歳20年（240ヶ月）
71歳 19年（228ヶ月）
72歳18年（216ヶ月）
73歳17年（204ヶ月）
74歳16年（192ヶ月）
75歳15年（180ヶ月）
76歳14年（168ヶ月）
77歳13年（156ヶ月）
78歳12年（144ヶ月）
79歳 11年（132ヶ月）
80歳～10年（120ヶ月）

介護居室
契約時年齢・想定居住期間
75歳～79歳6年（72ヶ月）
80歳～5年（60ヶ月）

お二人入居の場合には、いずれか若い方の年齢が対象となります ヶ月
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 一般居室（70～85歳）：前払金の15％相当額
一般居室（86歳～）　：前払金の20％相当額
介護居室　　　　　 ：前払金の30％相当額 円
初期償却率 一般居室（70～85歳） ：前払金の15％相当額
一般居室（86歳～）　 ：前払金の20％相当額
介護居室　　　　　　 ：前払金の30％相当額 ％
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居日より3ヶ月以内の解約の場合は、入居日
から契約終了日までに係る日割り分及び
原状回復費等未精算金を差し引いて、全額返還
します。

返還金＝前払金－（家賃÷30×入居日数）－
原状回復費等未精算金
入居後３月を超えた契約終了 想定居住期間の家賃の前払分のうち、未経過の
期間の家賃額から原状回復費等未精算金を
差し引いて返還します。

返還金＝前払金のうち想定居住期間の家賃の前払分÷想定居住期間×契約終了日から想定居住期間満了日までの日数－原状回復費等未精算金

【年払い方式】
返還金＝前払金×（12ヶ月－入居日数）÷12ヶ月－原状回復費等未精算金
前払金の保全先 ２　連帯保証を行う銀行等
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称 不動産信用保証株式会社

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 25人
女性 69人
年齢別 ６５歳未満 1人
６５歳以上７５歳未満 2人
７５歳以上８５歳未満 25人
８５歳以上 66人
要介護度別 自立 61人
要支援１ 2人
要支援２ 2人
要介護１ 9人
要介護２ 6人
要介護３ 3人
要介護４ 6人
要介護５ 5人
入居期間別 ６ヶ月未満 11人
６ヶ月以上１年未満 10人
１年以上５年未満 28人
５年以上１０年未満 22人
１０年以上１５年未満 13人
１５年以上 10人
（入居者の属性）
平均年齢 87.3歳
入居者数の合計 94人
入居率 66.7％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設 1人
医療機関
死亡 10人
その他 2人
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出 3人
（解約事由の例）
社会福祉施設等

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 ブランシエール千種
電話番号 052-269-4050
対応している時間 平日 9時00分〜18時00分
土曜 9時00分〜18時00分
日曜・祝日 9時00分〜18時00分
定休日 なし
但し、事情により即時に対応できない場合は後日回答となる場合があります。
窓口２
窓口の名称 本社　ご入居者相談窓口
電話番号 0120-045-485
対応している時間 平日 10時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜・日曜・祝日
但し、事情により即時に対応できない場合は後日回答となる場合があります。
窓口３
窓口の名称 公益社団法人　全国有料老人ホーム協会
電話番号 03-3548-1077
対応している時間 平日 10時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 火曜・木曜・土曜・日曜・祝日・年末年始
窓口４
窓口の名称 名古屋市役所介護保険課
電話番号 052-959-3087
対応している時間 平日 8時45分〜17時30分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜・日曜・祝日・年末年始
窓口５
窓口の名称 愛知県国民健康保険団体連合会介護福祉課苦情調査係
電話番号 052-971-4165
対応している時間 平日 9時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜・日曜・祝日・年末年始
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 サービスの提供にあたっては、施設賠償責任保険等に加入しております。万が一事故が発生し、入居者の生命、身体、財産に損害が発生した場合には、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して、加入している保険により損害を賠償します。但し、入居者に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることがあります。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 事故防止・対応マニュアルに基づき、対応します。
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 2018/3/20
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 あり
１　ありの場合
実施日 2017/1/19
評価機関名称 特定非営利活動法人　福祉経営ネットワーク
結果の開示 あり

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に交付
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 公開していない

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年4回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし
不適合事項がある場合の内容
備考
4(医療連携の内容)
協力医療機関4
・名称　：　医療法人桂名会　大須病院
・住所　：　愛知県名古屋市中区松原2-17-5
・診療科目　：　内科、循環器内科、脳神経内科、小児科、外科、消化器外科、リハビリテーション科、皮膚科、婦人科、整形外科、耳鼻咽喉科、放射線科、麻酔科、救急科、泌尿器科
・協力科目　：　内科、循環器内科、脳神経内科、外科、消化器外科、リハビリテーション科、皮膚科、婦人科、整形外科、耳鼻咽喉科、放射線科、麻酔科、救急科、泌尿器科
・協力内容　：　要請に応じた、入居者の入院・外来受診の受入れ
　※医療費その他の費用は入居者の自己負担

4（入居後に居室を住み替える場合）
一時介護室へ移る場合
判断基準の内容：一時的に、24時間の頻繁な介護等が必要となった場合は、一時介護室で介護します。
手続きの内容：①設置者の指定する医師の意見を聴く②入居者の意思を確認する③身元引受人の意見を聴く
居室利用権の取り扱い：一時的に利用する共用部であり、一般居室の利用権に変更はありません。

6　利用料金
（利用料金の支払い方法）
利用料金の支払い方式に年払い方式あり

8（利用者からの苦情に対応する窓口等）（利用者からの苦情に対応する窓口等）
窓口の名称　　　　：　本社　個人情報管理係
電話番号　　　　　：　0120－045－485
対応している時間　：　平日　10：00～17：00
定休日　　　　　　：　土・日・祝日
（事情により即時に対応できない場合は、後日回答となる場合があります。）

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ブランシエール
神宮南井田		 名古屋市南区明治1丁目
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 なし
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり ブランシエール
神宮南井田		 名古屋市南区明治1丁目
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス なし
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 あり なし 一部介助、全介助
排泄介助・おむつ交換 あり なし 必要時随時
おむつ代 あり
○
 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり
○
 週4回以上1回2,100円（消費税込2,310円） 週3回（全介助）
特浴介助 あり あり
○
 週4回以上1回2,100円（消費税込2,310円） 週3回（全介助）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし 必要時随時　全介助
機能訓練 あり なし 必要時
通院介助 あり あり
○
 10分350円（消費税込385円） 病院一覧表内：月4回まで実施
生活サービス
居室清掃 あり なし 週1回及び必要時
リネン交換 あり なし 週1回及び必要時
日常の洗濯 なし あり
○
 月額5,000円（消費税込5,500円）
居室配膳・下膳 あり なし 必要時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし
おやつ あり
○
 実費
理美容師による理美容サービス あり
○
 実費
買い物代行 あり あり
○
 週2回以上10分350円（消費税込385円） 週1回（指定日）
役所手続き代行 あり あり
○
 月2回以上10分350円（消費税込385円） 月1回（指定日）
金銭・貯金管理 あり
○
 1回350円（消費税込385円） 入院、判断能力低下の場合
健康管理サービス
定期健康診断 なし
健康相談 あり なし 随時
生活指導・栄養指導 あり なし 随時
服薬支援 あり なし 必要時
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり
○
 10分350円（消費税込385円） 病院一覧表内：必要時
病院一覧表外：10分350円（消費税込385円）
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり
○
 10分350円（消費税込385円） 病院一覧表内：週1回まで実施（週2回以上は10分350円（消費税込385円））
病院一覧表外：10分350円（消費税込385円）
入院中の見舞い訪問 あり あり
○
 10分350円（消費税込385円） 病院一覧表内：週1回まで実施（週2回以上は10分350円（消費税込385円））
病院一覧表外：10分350円（消費税込385円）
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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