介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			あーばんすたいるけあかぶしきがいしゃ
				アーバンスタイルケア株式会社
法人番号				法人番号有無
				法人番号
主たる事務所の所在地				〒603-8016
				京都府京都市北区上賀茂坂口町14-1
連絡先				電話番号				075-711-5589
				ＦＡＸ番号				075-711-5581
				メールアドレス				senbon@hiragino.or.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.urban-stylecare.co.jp
代表者				氏名				杉本　豊平
				職名				代表取締役
設立年月日				2006年04月18日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			あーばんヴぃらせんぼんささやちょう
				アーバンヴィラ千本笹屋町
所在地				〒602-8453
				京都市上京区笹屋町通千本東入笹屋町３丁目６２２高齢者総合施設千本笹屋町
市区町村コード				京都市
主な利用交通手段				最寄駅				京都市営地下鉄「今出川」駅
				交通手段と所要時間				京都市営地下鉄「今出川」下車 京都市バス「烏丸今出川」停留所より乗車、「千本今出川」停留所下車、停留所から約200ｍ徒歩３分
連絡先				電話番号				075-414-7811
				ＦＡＸ番号				075-414-7821
				メールアドレス				hiroshi-kobori@hiragino.or.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://www.urban-stylecare.co.jp
管理者				氏名				古堀　寛
				職名				管理者
建物の竣工日				2008年09月01日
有料老人ホーム事業の開始日				2008年09月24日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				2690200031
				指定した自治体名				京都市
				事業所の指定日				2008年09月24日
				指定の更新日（直近）				2020年09月24日

３．建物概要

土地		敷地面積			1141.13㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			定期賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2008年09月01日
									終了
									2038年08月31日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				2263.13㎡
					うち、老人ホーム部分				1016.72㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			定期賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2008年09月01日
									終了
									2038年08月31日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18㎡		14		３　介護居室個室
		タイプ２						24㎡		12		３　介護居室個室
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			4ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					4ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室					3ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			4ヵ所		チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴					1ヵ所
							その他		個浴			2ヵ所
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							・事業者は、老人福祉法や介護保険法等の趣旨に沿って、入居者の意思及び人格を尊重し、地域密着型特定施設サービス計画に基づき、入居者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴や排泄、食事等の介護及び機能訓練、その他の日常生活全般にわたる援助を行います。 ・事業者は、京都市その他関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。 ・事業者は、介護保険法その他の法令等に定める内容を遵守し、事業を実施するものとします。
サービスの提供内容に関する特色							・入居者個人の自由・尊厳・プライバシーを尊重いたします。 ・住み慣れた環境で毎日楽しく生き生きとお過ごしいただけるよう、生活のお手伝い・介護を提供いたします。 ・「こころ」のケアを重視し、入居者ご自身の生活全般をトータルにサポートいたします。家族様への情報提供、情報交換も積極的に行います。 ・町内会、ご近所とも密接にかかわり、住み慣れた地域で安心して暮らせる場として、開かれた事業所を目指します。 ・より良いサービスを提供するために計画的に従業者を研修・育成していきます。心と技術の両面で従業者を育てます。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			洛和会　丸太町病院
				住所			〒604-8401　京都市中京区七本松通丸太町上る聚楽廻松下町9-7
				診療科目			救急・総合診療科、呼吸器内科、洛和会京都血管内治療センター・心臓内科、消化器センター内科、内分泌糖尿病内科、脳神経内科、消化器センター外科、整形外科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、皮膚科、形成外科、リウマチセンター、消化器センター、放射線科、麻酔科
				協力科目			脳神経外科
				協力内容			・急変時や緊急時の対応指示 ・通院治療 ・入院時の受け入れ、医療機関の紹介・手配 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
		２		名称			藤田医院
				住所			〒602-8238　京都市上京区大宮通中立売上る糸屋町203
				診療科目			内科、呼吸器科、循環器科
				協力科目			整形外科
				協力内容			・急変時や緊急時の対応指示 ・訪問による診断、治療（医療費その他の費用は、入居者の自己負担）
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			なかお七本松歯科クリニック
				住所			〒604-8375　京都市中京区西ﾉ京池ﾉ内町16-41京都友禅館ﾋﾞﾙ2階
				協力内容			・訪問による診断、治療 ・緊急時の対応指示 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				①　介護保険被保険者証の保険者が京都市であること ②　入居時に要介護１から５であること ③　身元引受人兼保証人１名と身元引受人１名をたてることができること ④　常時、医療行為を必要としないこと ⑤　感染症・伝染病の感染を他の入居者に広げる恐れがないこと
契約解除の内容				①　契約期間が満了した場合 ②　入居者の要介護認定区分が自立（非該当）もしくは要支援と認定された場合 ③　入居者が死亡した場合 ④　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合 ⑤　居室の全部又は一部の転貸､他入居者との居室の交換､これらに類する行為を行った場合 ⑥　禁止又は制限される行為に関する規定に違反した場合 ⑦　利用者の行動が自傷､他の入居者あるいは従業員の生命や身体又は財産に危害を及ぼし､又はその危害の切迫した恐れがあり､かつ有料老人ホームにおける善良なる管理者の注意と介護方法及び接遇方法では､これを防止することができない場合 ⑧　入居者又はその家族等による、事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだ場合 ⑨　正当な理由なく利用者負担金､その他自己の支払うべき費用を2ヶ月以上滞納した場合 ⑩　入居者に医療行為が必要となり､事業所での入居生活を継続することが困難と判断された場合 ⑪　反社会的勢力排除規定に抵触することが判明した場合 ⑫　入居者から解約の申し出があった場合 ⑬　他の介護保険施設等への入所を希望し､その施設側で受け入れが決まった場合
事業主体から解約を求める場合				解約条項				①　入居者が入居契約書第30条第1項の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上、将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合 ②　入居契約書第30条第2項に該当する場合 ③　入居者が正当な理由なく入居者負担金、その他自己の支払うべき費用を2ヶ月以上滞納した場合 ④　入居者に、入居契約書第30条第6項の各号の医療行為が必要となり、事業所での入居生活を継続することが困難と判断された場合 ⑤　入居者及び身元引受人等が入居契約書第30条第7項のいずれかに該当した場合
				解約予告期間
入居者からの解約予告期間
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			内容：1泊2日　10,000円／介護保険は適用されません。 入居契約までに体験できる宿泊サービスです。居室代・食事代・介護費用（但し、個別の要望に基づく外出同行等は除く）・リネン代が含まれます。）
入居定員				26人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						1人
生活相談員			1人			1人						0.9人
直接処遇職員			18人			11人			7人			14.9人
	介護職員		16人			10人			6人			13.5人
	看護職員		2人			1人			1人			1.4人
機能訓練指導員			2人			1人			1人			0.2人
計画作成担当者			2人			2人						0.5人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			1人						1人			0.2人
その他職員			2人						2人			0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					10人			8人			2人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					6人			3人			3人
介護支援専門員					1人			1人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					1人			1人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（21時00分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				2人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						２．５：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						1.6：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護支援専門員
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数							1	4
前年度1年間の退職者数							0	6
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満					2
		１年以上 ３年未満					5	1				1
		３年以上 ５年未満					1	3
		５年以上 １０年未満					1	0
		１０年以上			1	1	1	1	1		1		2
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				４　選択方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					一部前払い・一部月払い方式 月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		京都市消費者物価指数・人件費を勘案の上、利用者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合があります。
		手続き		運営懇談会の意見を聴いたうえで、料金改定の1か月前までに全入居者及び身元引受人等に対して書面によりお知らせいたします。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護3				要介護3
			年齢				65歳				65歳
居室の状況			床面積				18㎡				18㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金				5878700円
			敷金				380000円				380000円
月額費用の合計							226505円				300505円
	家賃						70000円				144000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					（1割負担）21,005円				（1割負担）21,005円
		介護保険外※２	食費				69500円				69500円
			管理費				63000円				63000円
			介護費用
			光熱水費				3000円				3000円
			その他				有料サービスあり円				有料サービスあり円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					居室を利用するために必要な対価として家賃を算定します。家賃標準月額を基準として、面積や日当たり、景観等による居住環境の差を勘案した上で各室の家賃を設定します。 建物建設費用、借地料、金融機関借入金元本及び利息、修繕費等を基礎とし、事業継続性を見込んだ家賃標準月額を設定します。
敷金					家賃の6(未満）ヶ月分
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					事務管理部門の人件費・事務費、健康増進費、火災保険料・ゴミ処理費用・共用部分の利用・維持・管理に係る共用部分利用料・光熱水費（居室内の水道料金を含む）・清掃費・修繕維持費用に充当します。 ※　共用部分とは、以下の部分を示します。 食堂・リビング・浴室・共同トイレ・洗濯室・パントリー・相談室 健康管理室・機能訓練室（食堂と兼用）・サロン・多目的ホール 廊下・共用階段・事務室・厨房・昇降機・機械室
食費					給食委託費用（人件費、食材費、光熱水費、調理用品消耗品購入費、運送交通費、事務費、委託業者営業利益に基づく費用）を基に、食費を1日2,310円（朝450円・昼970円・夜890円）と設定しています。 ・入院による不在の場合は、食費は徴収しません。 ・行事や催事等で特別メニューを提供する場合は、事前に通知をした上で別途料金を徴収する場合があります。
光熱水費					居室における電気使用料として、定額をご負担いただきます。但し、長期不在時や入院時には1ヶ月を30日として日割り清算を行います。 居室における水道使用料については、管理費に含みます。 共用部分の光熱水費は管理費に含みます。
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					医療費・薬剤費・介護用品費・個人で使用する日用品等の費用は、別途実費負担とします。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								［地域密着型特定施設入居者生活介護］　※1ヶ月30日として算出 要介護度 1割負担 2割負担 3割負担 要介護1 16,992円 33,984円 50,976円 要介護2 19,093円 38,185円 57,277円 要介護3 21,287円 42,574円 63,860円 要介護4 23,325円 46,649円 69,974円 要介護5 25,488円 50,976円 76,463円 ［各種加算］ 1割負担 2割負担 3割負担 医療機関連携加算（月額） 84円 168円 251円 退院・退所時連携加算（日額） 32円 63円 95円 サービス提供体制加算Ⅱ（月額） 565円 1,129円 1,693円 介護職員処遇改善加算Ⅰ 所定単位数に8.2％乗じて加算 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ 所定単位数に1.8％乗じて加算
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠								［入居一時金］5,878,700円 居室を利用するための家賃相当額の一部に充当します。想定居住期間（償却期間）の家賃相当額の一部として受領します。 ・算定方法 　家賃月額の一部×想定居住期間（月数）＋初期償却額 ・算定根拠 入居一時金の算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針及び事務連絡（平成24年3月16日付）で示された算式に基づき、算定します。 ・月次償却額 均等償却分（4,620,000円）は毎月55,000円の均等割りとします。借地料・建築費・借入金利息・大規模な修繕等を基礎として、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額となります。
想定居住期間（償却年月数）								84 ヶ月
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）								想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する額として合理的に算出された額を、入居一時金のうちの初期償却分（非返還対象分）21.41％（1,258,700円）とします。 初期償却分の事業者への帰属時期は、税法に基づいて、入居一時金の償却起算日とします。 初期償却分は、入居後３月以内の契約終了の場合を除き、返還しません。 円
初期償却率								21.41 ％
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了						以下の算定式に基づく額を返還いたします。 ①１日当たり利用料は、次の計算式で算出します。 4,620,000円（均等償却部分の金額）÷84か月（償却月数）÷30日 ②返還金額（下記ア＋イ） ア．入居一時金のうち、均等償却部分の額から、上記で算出した１日当たり利用料の、入居日から契約終了日までの額を控除した額 4,620,000円（均等償却部分の金額） －（入居日から契約終了日までの利用料） イ．前払金のうち、初期償却額（1,258,700円） ※ その他、月払い利用料については日割り清算を行います。
		入居後３月を超えた契約終了						以下の算定式に基づく額を返還いたします。 返還金額＝4,620,000円（均等償却分の金額）÷（償却期間の日数） ×（契約終了日から償却期間満了日までの日数） ※　償却期間を超える場合、返還金はありませんが、家賃の追加徴収も行いません。 ※　その他、月払い利用料については日割り清算を行います。
前払金の保全先		１　全国有料老人ホーム協会
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					アーバンヴィラ千本笹屋町 担当：生活相談員　田辺　桃里
	電話番号					075-414-7813
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜		08時30分〜17時30分
				日曜・祝日		08時30分〜17時30分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					アーバンスタイルケア株式会社 担当：本部部長　山本　隆
	電話番号					075-711-5589
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜		09時00分〜18時00分
				日曜・祝日		09時00分〜18時00分
	定休日					なし
窓口３
	窓口の名称					第三者委員 担当：嘉楽学区社会福祉協議会前会長　喜多泰弘
	電話番号					075-461-3696
	対応している時間			平日		09時00分〜18時00分
				土曜		09時00分〜18時00分
				日曜・祝日		09時00分〜18時00分
	定休日					なし
窓口４
	窓口の名称					北区役所保健福祉推進センター 健康福祉部健康長寿推進課　高齢介護保険担当
	電話番号					075-432-1366
	対応している時間			平日		08時30分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜日・日曜日・祝日 年末年始（12月29日から1月3日）
窓口５
	窓口の名称					左京区役所保健福祉推進センター 健康福祉部健康長寿推進課　高齢介護保険担当
	電話番号					075-702-1071
	対応している時間			平日		08時30分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜日・日曜日・祝日 年末年始（12月29日から1月3日）
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			福祉事業者総合保障制度に加入
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			事業者は、入居者に対して行うサービスの提供により、万一事故が発生し入居者の生命や身体、財産に損害が発生した場合は、直ちに応急処置、医療機関への搬送等の必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び市町村や関係機関へ連絡を行います。また、事故状況及び事故に際してとった処置について記録し、再発防止対策に努め、その対応について協議します。 前項の事故が不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害賠償を行います。但し、入居者に故意、又は重大な過失がある場合には、事業者は賠償責任を免除、または賠償額を減額することがあります。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			2020/11/30
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日			2020/01/29
					評価機関名称			京都市老人福祉施設協議会
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護								アーバンヴィラ 上賀茂プレミアム アーバンヴィラ　京都神山クラシック				京都市北区上賀茂西河原町12 京都市北区上賀茂壱町口町26
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護								アーバンヴィラ 四条大宮 アーバンヴィラ 上桂 アーバンヴィラ 西賀茂				下京区大宮町52 西京区上桂北村町114 北区西賀茂南大栗町11
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護								アーバンヴィラ 上賀茂プレミアム アーバンヴィラ　京都神山クラシック				京都市北区上賀茂西河原町12 京都市北区上賀茂壱町口町26
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																										実費
	入浴（一般浴）介助・清拭																										1回 1,100円
	特浴介助																										1回 1,650円
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										1時間 2,200円
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。