介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			かぶしきがいしゃ　はーとふるかいごとくしま
				株式会社　ハートフル介護とくしま
法人番号				法人番号有無
				法人番号				2480002005575
主たる事務所の所在地				〒770-0047
				徳島県徳島市名東町二丁目１０
連絡先				電話番号				088-634-0778
				ＦＡＸ番号				088-632-8616
				メールアドレス				kamona@kawauchi-gp.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://kawauchi-clinic.jp/matunomi-home
代表者				氏名				川内　茂徳
				職名				代表取締役
設立年月日				1985年09月02日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ゆうりょうろうじんほーむ　まつのみ
				有料老人ホーム　松の実
所在地				〒770-0047
				徳島県徳島市名東町２丁目４７９番１
市区町村コード				徳島市
主な利用交通手段				最寄駅				徳島駅
				交通手段と所要時間				例：①バス利用の場合　　　　　　　　　　　　　・市営バス乗車１７分、名東町２丁目停留所で下車、徒歩５分　　　　　　　　　　②自動車の場合　　　　　　　　　　　　・乗車１７分
連絡先				電話番号				088-634-0778
				ＦＡＸ番号				088-632-8616
				メールアドレス				kamona@kawauchi-gp.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://kawauchi-clinic.jp/matunomi-home
管理者				氏名				岸本　正和
				職名				施設長
建物の竣工日				2006年01月31日
有料老人ホーム事業の開始日				2006年03月01日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				3670102197
				指定した自治体名				徳島県（市）
				事業所の指定日				2006年03月01日
				指定の更新日（直近）				2012年03月01日

３．建物概要

土地		敷地面積			1240.34㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2005年10月14日
									終了
									2055年10月15日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				1399.72㎡
					うち、老人ホーム部分				1399.72㎡
		耐火構造			２　準耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						14.73㎡		15		３　介護居室個室
		タイプ２						13.92㎡		25		３　介護居室個室
		タイプ３						20.36㎡		1		５　一時介護室
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			5ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房
							うち車椅子等の対応が可能な便房					2ヵ所
		共用浴室			2ヵ所		個室					1ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			4ヵ所		チェアー浴
							リフト浴
							ストレッチャー浴					1ヵ所
							その他		個浴			3ヵ所
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							ホームは利用者に対して、食事、入浴、排泄等の介護、その他日常生活上のお世話、機能訓練、通院時及び退院後の療養上のお世話を行うことにより、能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来る様に支援します
サービスの提供内容に関する特色							集団生活と個人の時間を共に大切にし、一般家庭での生活に近く、かつ介護、看護を受けられ、安心で快適な生活を送って頂けます。個人又は小集団での趣味活動、集団でのﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、月に１回の買い物会、季節の行事など強制ではなく自由参加かつ、利用者の意見を組み入れながら行っております。 また、定期の健康診断の実施、看護師による毎日のﾊﾞｲﾀﾙ測定、健康相談、夜間の呼出し体制、健康管理面も充実しております。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			川内内科
				住所			徳島市鮎喰町２丁目９５－１
				診療科目			胃腸科、循環器科、呼吸器科
				協力科目
				協力内容			1.夜間時における救急患者発生に伴う診療治療 2.日曜祭日における救急患者発生に伴う診療治療 3.診療科目のホーム内診治療 4.入院を必要とする老人について入院室の優先確保及び入院治療 5.費用は利用者負担
		２		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
協力歯科医療機関		１		名称			かもなはなまる歯科
				住所			徳島市名東町３丁目１３
				協力内容			1.歯科疾患における患者発生に伴う診療治療 2.診療科目のホーム内における診療治療 3.費用は利用者負担
		２		名称			小倉歯科診療所
				住所			徳島市名東町１丁目２４０－１
				協力内容			1.歯科疾患における患者発生に伴う診療治療 2.診療科目のホーム内における診療治療 3.費用は利用者負担
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				一時介護室へ移る場合
判断基準の内容				心身の状態悪化により、職員の見守りが行き届く場所で介護を受 ける必要がある場合
手続きの内容				医師の判断並びにご本人、御家族の意見確認と身元引受人の意見を聴取する
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				満６５歳以上
契約解除の内容				入居申込書への虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時。月払いの使用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞する時。入居契約書第１７条（禁止または制限される行為）の規定に違反した時。入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止する事が出来ない時
事業主体から解約を求める場合				解約条項				入居契約書　第２４条
				解約予告期間				2ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			内容：１日【食事付】４，０００円　期限は６泊７日まで
入居定員				40人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						1人
生活相談員			1人			1人						1人
直接処遇職員			26人			16人			10人			21人
	介護職員		20人			13人			7人			15.5人
	看護職員		4人			4人						4人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			1人			1人						1人
栄養士			1人			1人						1人
調理員			3人			2人			1人			2.1人
事務員			1人			1人						1人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					9人			6人			3人
実務者研修の修了者					3人			2人			1人
初任者研修の修了者					4人			2人			2人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（21時00分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				2人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						３：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						2：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			介護福祉士・介護支援専門員
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数					1		6
前年度1年間の退職者数					1		9	3
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満			1		4
		１年以上 ３年未満					1	1					1
		３年以上 ５年未満						1
		５年以上 １０年未満					1	2
		１０年以上			2		5	4	1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		消費者物価指数及び人件費等を勘案し、必要と考えられる場合
		手続き		運営懇談会の意見を聴取する
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要介護３				要介護４
			年齢				90歳				81歳
居室の状況			床面積				13.92㎡				14.73㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金
月額費用の合計							132700円				134905円
	家賃						40000円				40000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					22799円				24905円
		介護保険外※２	食費				39000円				39000円
			管理費				25000円				25000円
			介護費用
			光熱水費				6000円				6000円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					全国の有料老人ホームの統計をとって算定
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 別紙、利用料金表に基づき実費を徴収
管理費					事務管理部門の人件費・事務費・要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設等の維持管理費
食費					朝食３００円、昼食５００円、夕食５００円の計　（１，３００円/日）
光熱水費					居室内の光熱水費
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					おむつ代、理美容代、医師の往診の際の医療費、ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝに関わる費用、 その他、個人的な支出費用
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								要介護度に応じて介護費用の1～３割を徴収する
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）								該当なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					有料老人ホーム　松の実
	電話番号					088-634-0778
	対応している時間			平日		00時00分〜24時00分
				土曜		00時00分〜24時00分
				日曜・祝日		00時00分〜24時00分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					徳島県保健福祉部長寿いきが課
	電話番号					088-621-2159
	対応している時間			平日		09時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口３
	窓口の名称					徳島県国民健康保険団体連合会　介護保険課
	電話番号					088-666-0117
	対応している時間			平日		09時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称					徳島市役所　介護ながいき課
	電話番号					088-621-5586
	対応している時間			平日		09時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			東京海上日動火災保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			サービス提供上で事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損傷が発生した場合は、不可抗力による場合を除き入居者に対して損害を賠償します。但し、入居者に重大な過失がある場合は賠償額を減ずることができます
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
				２　なしの場合
					代替措置あり
					１　代替措置ありの場合
						（内容） 運営懇談会を開催予定としているが、現在は毎月の家族への手紙（状態報告等）を行い、介護報酬改定等では文書で説明・同意を行っている。また、面会時には近況の状態報告をする他、ホームの行事等についても案内している。
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代																										実費負担					ホーム内でも販売
	入浴（一般浴）介助・清拭																										1100/回					週３回目以降は１回1,100円
	特浴介助																										1100/回					週３回目以降は１回1,100円
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										2200/ｈ					協力外医療機関通院に関しては1時間2,200円
生活サービス
	居室清掃																										1100/回					週３回目以降は１回1,100円
	リネン交換
	日常の洗濯																										1100/回					週３回目以降は１回1,100円 洗濯機使用料金1回200円 乾燥機使用料金30分100円
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										80円/食					通常の食事料金+80円（糖尿食、減塩食等）
	おやつ																										実費負担
	理美容師による理美容サービス																										実費負担
	買い物代行																										1100/ｈ					1時間1,100円
	役所手続き代行																										1100/ｈ					1時間1,100円
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費負担					年２回実施。費用は自己負担
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										2200/ｈ					協力外医療機関に関しては1時間2,200円
	入院中の洗濯物交換・買い物																										2200/回
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。