介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				営利法人
名称				（ふりがな）			ゆうげんがいしゃ　くましろさーびす
				有限会社くましろサービス
法人番号				法人番号有無
				法人番号				8290002051971
主たる事務所の所在地				〒839-0865
				福岡県久留米市新合川１丁目９番１２号
連絡先				電話番号				0942-45-1777
				ＦＡＸ番号				0942-45-1780
				メールアドレス				izumi@kumashiro.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://kumashiro-sv.co.jp/izumi/
代表者				氏名				上田真紀
				職名				代表取締役
設立年月日				2001年11月16日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ゆうりょうろうじんほーむ　くましろ・いづみかん
				有料老人ホーム　くましろ・いづみ館
所在地				〒839-0865
				福岡県久留米市新合川１丁目９番１２号
市区町村コード				久留米市
主な利用交通手段				最寄駅				櫛原駅
				交通手段と所要時間				西鉄バス「ゆめタウン/Tジョイ」方面行き「ゆめタウン入口」バス停下車、徒歩５分
連絡先				電話番号				0942-45-1777
				ＦＡＸ番号				0942-45-1780
				メールアドレス				izumi@kumashiro.co.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				http://　kumashiro-sv.co.jp/izumi/
管理者				氏名				井手純子
				職名				施設長
建物の竣工日				2007年01月31日
有料老人ホーム事業の開始日				2007年02月16日
（類型）【表示事項】
類型				１　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号				4071603049
				指定した自治体名				久留米市
				事業所の指定日				2007年02月16日
				指定の更新日（直近）				2019年02月16日

３．建物概要

土地		敷地面積			1429.92㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				2849.8㎡
					うち、老人ホーム部分				2656.3㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18.1㎡		7		３　介護居室個室
		タイプ２						18.28㎡		27		３　介護居室個室
		タイプ３						18.5㎡		9		３　介護居室個室
		タイプ４						18.79㎡		3		３　介護居室個室
		タイプ５						28.65㎡		2		３　介護居室個室
		タイプ６						29.21㎡		8		３　介護居室個室
		タイプ７						29.52㎡		2		３　介護居室個室
		タイプ８						30.75㎡		2		３　介護居室個室
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			9ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					2ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					2ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室					4ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴
							リフト浴					1ヵ所
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							事業所の職員は、特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態になった場合でも、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう援助する。
サービスの提供内容に関する特色							特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の機能訓練及び療養上の世話を行います。サービス提供においては画一的なサービスにならないよう個別的サービスの提供に努めます。
入浴、排せつ又は食事の介護							自ら実施
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			神代病院
				住所			福岡県久留米市北野町中川900番地1
				診療科目			外科・内科・消化器外科・消化器内科・循環器科
				協力科目			外科・内科・消化器外科・消化器内科・循環器科
				協力内容			入院の受け入れ・健康管理・健康相談
		２		名称			徳安医院
				住所			福岡県久留米市宮ノ陣５丁目１４番１号
				診療科目			内科・外科・小児科・整形外科
				協力科目			内科・外科・小児科・整形外科
				協力内容			外来受診ができない場合の往診・緊急時の対応・健康管理・健康相談
		３		名称			新古賀病院
				住所			福岡県久留米市天神町天神町106-1
				診療科目			循環器内科、呼吸器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病・内分泌内科、膠原病・リウマチ科、放射線科、脳神経内科・外科、心臓血管外科など
				協力科目			循環器内科、呼吸器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病・内分泌内科、膠原病・リウマチ科、放射線科、脳神経内科・外科、心臓血管外科など
				協力内容			入院の受け入れ・健康管理・健康相談
協力歯科医療機関		１		名称			サン歯科クリニック久留米
				住所			福岡県久留米市宮ノ陣6丁目22-1
				協力内容			歯科治療、歯科健康管理業務に関する相談
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可				介護居室へ移る場合
判断基準の内容				自立の入居者について、常時介護が必要な状態または重度の認知症によりご自分の居室や愛蔵品に対して認知できない状態で、2～4階の居室に住み換えて介護を受けながら、日常生活を営むことが必要になった場合、住み替えを検討する。
手続きの内容				１．医師、施設長及び入居者本人の日常生活や精神状態等を常時よく観察している職員で構成される判定委員会で協議を行い、住み替えの可否を判断する。 ２．緊急やむを得ない場合を除いて、約２ヶ月の観察期間を設ける。 ３．変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明する。 ４．身元引受人の意見を聴き、入居者の同意を得る。
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い				5階・6階の居室（以下「介護居室Ａ」）から2～4階の居室（以下「介護居室Ｂ」）へ移る場合は、介護居室Ａの利用権を消滅させ、介護居室Ｂの利用権を新たに設定します。この場合、一時金償却期間中に介護居室Ａから介護居室Ｂに移る場合は、別紙「居室への住み替えの場合の一時金の取扱い」に定めるとおり、ご入居いただいた介護居室Ａの入居一時金の未償却残金をもとに調整します。一時金償却期間を過ぎての居室の移動については、入居に際しての一時金は必要ありません。
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				１．原則として満年齢が６０歳以上の方　 ２．健康保険証及び介護保険被保険者証を有している方 ３．共同生活が円満にできる方
契約解除の内容				次の各号のいずれかに該当し、かつそのことが入居契約を将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難な場合にのみ、契約を解除することがあります。 １．入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。 ２．月額利用料やその他の支払いを正当な理由なく３ヶ月以上遅滞するとき。 ３．入居契約書に定める禁止行為または制限される行為の規定に違反するとき。 ４．入居者の行動が、他の入居者の生命、健康、安全等に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法でこれを防止することができないとき。 ５．入居者の病状、心身の状態が変化し、当ホームでのサービス提供では適さないと判断されたとき。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　６．契約者、その家族、保証人が、故意・重大な過失により、事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命、身体、財物、信用等を傷付け、または著しい不信行為（サービス従事者や他者に対する故意に対する無視・暴言・暴力行為等ならびにセクハラ・パワハラ行為等のハラスメント行為やその他サービス従事者の職務遂行に支障を生じさせる不当な行為等）を行う事によって、本契約を継続しがたい事情を生じさせたとき。
事業主体から解約を求める場合				解約条項				上記1～5のいずれかに該当する場合
				解約予告期間				2ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			体験入居の希望がある場合は、随時受け入れる
入居定員				60人
その他				【短期解約特例】　入居一時金の償却起算日後90日以内に解約される場合は、契約書第45条に基づき、入居一時金受領済の契約期間に係る日割分を除き、全額を返還いたします。

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						0.5人
生活相談員			2人			2人						1人
直接処遇職員			0人
	介護職員		18人			18人						18人
	看護職員		2人			2人						2.5人
機能訓練指導員			1人			1人						1人
計画作成担当者			2人			2人						1人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			0人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					2人			2人
介護福祉士					14人			14人
実務者研修の修了者					1人			1人
初任者研修の修了者					1人			1人
介護支援専門員					4人			4人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					3人			3人
理学療法士					1人			1人
作業療法士					1人			1人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（16時30分〜9時30分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員				0.1人
介護職員				2.9人					3人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】						２．５：１以上
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）						2.5：１
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			看護師
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数							2				1
前年度1年間の退職者数							1	2
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満					2
		１年以上 ３年未満					2
		３年以上 ５年未満			1		2
		５年以上 １０年未満					3
		１０年以上			2		11		2		1		2
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				２　一部前払い・一部月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		物価変動、人件費上昇により、改定する場合がある。
		手続き		運営懇談会の意見を聴く。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				要支援１				要介護３
			年齢				60歳				60歳
居室の状況			床面積				29㎡				18㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金				1500000円				700000円
			敷金
月額費用の合計							149,815＋α円				168087円
	家賃						60000円				50000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用					7415円				24207円
		介護保険外※２	食費				50400円				50400円
			管理費				25000円				25000円
			介護費用
			光熱水費				7,000円＋メーター検針分円				18480円
			その他				実費円				実費円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					建物の建築費等を基礎とし、周囲の状況を考慮し算定
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					無し
管理費					共用施設・設備の維持管理費、事務管理・管財管理・フロント業務等に係る人件費
食費					食材料費、食事提供に係る人件費、食事提供に係る光熱費、事務費
光熱水費					居室及び共用施設の水道・電気・ガスの使用料
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額								基本報酬、及び前掲の加算の利用者負担分。
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）								なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠								老人福祉法令等に基づき算定
想定居住期間（償却年月数）								60 ヶ月
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）								居室A：300,000円、 居室Aの要介護、居室B：140,000円 円
初期償却率								20 ％
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了						【短期解約特例】　入居一時金の償却起算日後90日以内に解約される場合は、契約書第45条に基づき、入居一時金及び月額利用料等、受領済総額の契約期間に係る日割分を除き、全額を返還いたします。
		入居後３月を超えた契約終了						（入居一時金－ 初期償却額） ×（償却期間（60ヶ月）－入居月数）÷償却期間(60ヶ月）
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称		りそな銀行との信託契約

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					有料老人ホームくましろ・いづみ館内
	電話番号					0942-45-1777
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜		9時00分〜17時00分
				日曜・祝日		9時00分〜17時00分
	定休日					定休日等はなし
窓口２
	窓口の名称					久留米市健康福祉部長寿支援課
	電話番号					0942-30-9184
	対応している時間			平日		8時30分〜17時15分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜・日曜・祝日・年末年始（12/29～1/3）
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			損保ジャパン「ウォームハート」に加入
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			施設の事故対応マニュアルに基づき対応します。事故が発生した場合、救命措置を最優先に行い、管理者に報告し、入居者・家族等へ状況説明を行い、その内容を記録簿等に記録します。また必要により、施設基準に基づき入居者・家族の同意の下に公表すべきか判断し、賠償すべきは損害保険の賠償基準に基づき賠償を行います。
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			H19.5.25意見箱設置
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年1回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護								有料老人ホームくましろ・いづみ館				福岡県久留米市新合川1丁目9番12号
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護								有料老人ホームくましろ・いづみ館				福岡県久留米市新合川1丁目9番12号
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス
	通所型サービス
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																															健康診断は実費
	健康相談																															随時
	生活指導・栄養指導																															随時
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。