2023年04月01日13:38 公表

介護付き有料老人ホーム こころのしろ

1.事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 社会福祉法人(社協以外)
名称 (ふりがな) しゃかいふくしほうじん いしんかい
社会福祉法人 壱心会
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 3310005007832
主たる事務所の所在地 〒850-0048
長崎県長崎市上銭座町11番8号
連絡先 電話番号 095-846-5769
FAX番号 095-801-3514
メールアドレス ishinkai@kokoro.ac.jp
ホームページ有無 なし
ホームページアドレス
代表者 氏名 岩永 城児
職名 理事長
設立年月日 2015年06月01日
主な実施事業 ※別添1(別に実施する介護サービス一覧表)

2.有料老人ホーム事業の概要

名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ こころのしろ
介護付き有料老人ホーム こころのしろ
所在地 〒850-0048
長崎県長崎市上銭座町11番8号
地図を開く
市区町村コード 長崎市
主な利用交通手段 最寄駅 浦上駅
交通手段と所要時間 ①バス利用の場合
長崎バス1番系統(桜の里バスターミナル・溝川・時津・上床・長与ニュータウン・女の都団地行など)に乗車し、「ココウォーク茂里町バス停」下車、徒歩10分
②路面電車利用の場合
1・3番系統の赤迫行に乗車し、「茂里町電停」下車
連絡先 電話番号 095-849-3514
FAX番号 095-801-3514
メールアドレス shiro-info@kokoro.ac.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス https://www.kokoro.ac.jp/gr/
管理者 氏名 山口 三津城
職名 施設長
建物の竣工日 2017年08月31日
有料老人ホーム事業の開始日 2017年09月29日
(類型)【表示事項】
類型 1 介護付(一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合)
1又は2に該当する場合 介護保険事業者番号 4270111513
指定した自治体名 長崎市
事業所の指定日 2017年09月29日
指定の更新日(直近) 2023年09月28日

3.建物概要

土地 敷地面積 3115.6㎡
所有関係 1 事業者が自ら所有する土地
2 事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無 なし
契約期間 なし
開始
終了
契約の自動更新 なし
建物 延床面積 全体 6557.65㎡
うち、老人ホーム部分 2742㎡
耐火構造 1 耐火建築物
3 その他の場合
構造 1 鉄筋コンクリート造
4 その他の場合
所有関係 1 事業者が自ら所有する土地
2 事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別
抵当権の有無
契約期間
開始
終了
契約の自動更新
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】
1 全室個室(縁故者個室含む)
2 相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ1 あり なし 18.26㎡ 50 3 介護居室個室
タイプ2 あり なし 23.55㎡ 5 3 介護居室個室
タイプ3 あり なし 23.88㎡ 3 3 介護居室個室
タイプ4 あり なし 29.28㎡ 2 3 介護居室個室
タイプ5
タイプ6
タイプ7
タイプ8
タイプ9
タイプ10
共用施設 共用便所における便房 3ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 3ヵ所
共用浴室 3ヵ所 個室 5ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴 1ヵ所
ストレッチャー浴
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 あり
エレベーター あり(ストレッチャー対応)
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

4.サービスの内容

(全体の方針)
運営に関する方針 社会福祉法人壱心会は、「思いやりと創造」を理念とし、地域に密着した地域とともに歩む施設として、常にご利用者・ご家族の立場に立ち考え、こころをこめてケアに取り組みます。 当施設において、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭に置いて、日常生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の援助、支援を行うことにより、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。ご利用者・ご家族の立場に立って明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行います。
サービスの提供内容に関する特色 ①特別養護老人ホームの運営のノウハウを介護付き有料老人ホームの運営に活かし、きめ細やかなサービスの提供を基本とします。
②地域の開業医の先生方や病院との連携により、継続した治療が可能です。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
(介護サービスの内容)※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算(Ⅰ) なし
入居継続支援加算(Ⅱ) なし
生活機能向上連携加算(Ⅰ) なし
生活機能向上連携加算(Ⅱ) なし
個別機能訓練加算(Ⅰ) あり
個別機能訓練加算(Ⅱ) あり
ADL維持等加算(Ⅰ) あり
ADL維持等加算(Ⅱ) なし
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算(Ⅰ) あり
看取り介護加算(Ⅱ) あり
認知症専門ケア加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) なし
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) なし
(Ⅱ) あり
(Ⅲ) なし
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
(Ⅲ) なし
(Ⅳ) なし
(Ⅴ) なし
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ) あり
(Ⅱ) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
1 ありの場合
(介護・看護職員の配置率)
(医療連携の内容)
医療支援
※複数選択可
救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 名称 医療法人昭成会 岩永医院
住所 〒852-8116長崎市平和町8-7
診療科目 内科・リウマチ科・消化器科・循環器科・在宅診療
協力科目 内科・リウマチ科・消化器科・循環器科・在宅診療
協力内容 定期訪問 訪問診療 緊急時の往診 病院紹介
健康診断 24時間の医療連携 主治医意見書作成
健康相談 緊急時の指示 かかりつけ医との連携
名称 医療法人稲仁会 三原台病院
住所 〒852-8123長崎市三原町8?35
診療科目 内科・消化器科・整形外科・循環器内科・皮膚科・神経内科・泌尿器科・眼科・耳鼻咽喉科・放射線科・歯科・生活習慣病外来・肝臓病専門外来・長崎市慢性腎臓病(CKD)病診連携システム
協力科目 内科・消化器科・整形外科・循環器内科・皮膚科・神経内科・泌尿器科・眼科・耳鼻咽喉科・放射線科・歯科・生活習慣病外来・肝臓病専門外来・長崎市慢性腎臓病(CKD)病診連携システム
協力内容 外来診療 救急対応 入院対応
名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 名称 すえなが歯科医院
住所 〒852-8003 長崎市旭町6-1-タワーコート 3F
協力内容 外来診療 訪問歯科診療
名称
住所
協力内容
(入居後に居室を住み替える場合)※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可
その他
他の空き居室に住み替える場合
判断基準の内容 他に空き居室がある場合、居室に不具合がある場合
手続きの内容 住み替えの要望を施設に申し出、現在入居中の居室の退去手続きを行った上(入居一時金にての居室の清掃、破損個所等の修理)で新たに入居する居室の入居一時金を支払う
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い 現在の居室から住み替え後の居室への居室利用権が移動
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更 あり
1 ありの場合
(変更内容) 居室の窓の開口部の違い、居室面積の違い
(入居に関する要件)
入居対象となる者
【表示事項】
自立している者 あり
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 1~自立した生活が営める方
2・3~要支援1・2、要介護1~5までの認定を受けた方
1~3常時医療機関において治療を必要としない方
1~3自傷他害の恐れのない方
契約解除の内容 30日以上の予告期間をもって契約解除通知を提出
事業主体から解約を求める場合 解約条項 利用料金の滞納、自傷他害の恐れ
解約予告期間 1ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
1 ありの場合
(内容) 1泊3,780円  ※食費別※税込
入居定員 60人
その他 体験入居の場合の食費は、本人の希望による
(朝食300円、昼食450円、夕食763円)※税込
但し、治療食を含む特別食の場合は、朝昼食に100円、夕食に102円を追加する。

5.職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

(職種別の職員数)
職員数(実人数) 常勤換算人数
※1 ※2
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人 1人
生活相談員 1人 1人 1人
直接処遇職員 24人 22人 2人 23.1人
介護職員 22人 20人 2人 21.1人
看護職員 2人 2人 2人
機能訓練指導員 2人 1人 1人 1.2人
計画作成担当者 1人 1人 1人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 2人 1人 1人 1.5人
その他職員 6人 2人 4人 4.3人
1週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※2 40時間
※1 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
(資格を有している介護職員の人数)
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 16人 14人 2人
実務者研修の修了者 2人 2人
初任者研修の修了者 0人
介護支援専門員 1人 1人
(資格を有している機能訓練指導員の人数)
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 0人
理学療法士 2人 1人 1人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
(夜勤を行う看護・介護職員の人数)
夜勤帯の設定時間 (16時30分〜09時30分)
平均人数 最少時人数(休憩者等を除く)
看護職員
介護職員 3人 3人
(特定施設入居者生活介護等の提供体制)
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
2.5:1以上
実際の配置比率
(記入日時点での利用者数:常勤換算職員数)
2.597:1
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
(職員の状況)
管理者 他の職務との兼務 なし
業務に係る資格等 あり
1 ありの場合
資格等の名称 介護支援専門員・社会福祉主事
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0
前年度1年間の退職者数 0 0 7 1 0 0 0 0 0 0
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 1年未満 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0
1年以上
3年未満
0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
3年以上
5年未満
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
5年以上
10年未満
0 0 4 2 0 0 0 0 0 0
10年以上 2 0 7 0 1 0 0 1 1 0
従業者の健康診断の実施状況 あり

6.利用料金

(利用料金の支払い方法)
居住の権利形態
【表示事項】
利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】
3 月払い方式
4 選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金(月払い)の取扱い 1 減額なし
3 不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 なし
手続き 理事会決議→運営懇談会(家族会)承認
(利用料金のプラン)
プラン1 プラン2
入居者の状況 要介護度 要介護1 要介護3
年齢 86歳 93歳
居室の状況 床面積 18.26㎡ 29.28㎡
便所 あり あり
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金 302262円 302262円
敷金 180000円 180000円
月額費用の合計 162496円 166634円
家賃 60000円 60000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用 16365円 20503円
介護保険外※2 食費 45390円 45390円
管理費 30556円 30556円
介護費用
光熱水費 10185円 10185円
その他
※1 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※2 有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
  は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
(利用料金の算定根拠)
費目 算定根拠
家賃 類似施設の家賃相場を参考に算出
敷金 家賃の3ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
なし
管理費 共有部分の維持管理費及び備品、消耗品など
食費 朝食300円、昼食450円、夕食763円
※1日1,513円×30日=45,390円
※キャンセルは前日16時まで受付。その後は同額負担。
但し、治療食を含む特別食の場合は、朝昼食に100円、夕食に102円を追加する。
光熱水費 専有部分の水道代、電気代は一律10,185円
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添2
その他のサービス利用料 おむつ代:商品により実費
福祉用具:レンタル業者との個人契約
嗜好に応じた食事:商品により実費
(特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠)
 ※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額 要介護度に応じて介護費用の1割~3割
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス(上乗せサービス) なし
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
(前払金の受領) ※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間(償却年月数)
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額(初期償却額)
初期償却率
返還金の算定方法 入居後3月以内の契約終了
入居後3月を超えた契約終了
前払金の保全先
1 全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

7.入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

(入居者の人数)
性別 男性 23人
女性 37人
年齢別 65歳未満
65歳以上75歳未満 1人
75歳以上85歳未満 6人
85歳以上 53人
要介護度別 自立
要支援1 3人
要支援2 4人
要介護1 14人
要介護2 13人
要介護3 14人
要介護4 11人
要介護5 1人
入居期間別 6ヶ月未満 10人
6ヶ月以上1年未満 5人
1年以上5年未満 42人
5年以上10年未満 3人
10年以上15年未満
15年以上
(入居者の属性)
平均年齢 91歳
入居者数の合計 60人
入居率 100%
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
(前年度における退去者の状況)
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設 3人
医療機関 5人
死亡 6人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
(解約事由の例)
実績なし
入居者側の申し出 8人
(解約事由の例)
・在宅復帰
・他施設入所
・長期療養の必要性

8.苦情・事故等に関する体制

(利用者からの苦情に対応する窓口等の状況)
窓口1
窓口の名称 相談(苦情)申し出窓口
電話番号 095-849-3514
対応している時間 平日 09時00分〜17時00分
土曜 09時00分〜17時00分
日曜・祝日 09時00分〜17時00分
定休日 なし
窓口2
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口3
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口4
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口5
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
(サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応)
損害賠償責任保険の加入状況 あり
1 ありの場合
その内容 損害保険ジャパン日本興亜損害保険
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
1 ありの場合
その内容 ・被害者対応費用
・事故対応特別費用
・人格権侵害
・経済的損失
・徘徊時賠償
・受託貴重品
事故対応及びその予防のための指針 あり
(利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等)
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
1 ありの場合
実施日 2022/11/20
結果の開示 なし
第三者による評価の実施状況 なし
1 ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

9.入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に公開
管理規程 入居希望者に公開
事業収支計画書 入居希望者に公開
財務諸表の要旨 入居希望者に公開
財務諸表の原本 入居希望者に公開

10.その他

運営懇談会 あり
1 ありの場合
(開催頻度)年2回
2 なしの場合
1 代替措置ありの場合
(内容)
提携ホームへの移行
【表示事項】
なし
1 ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第5条第1項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「5.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
1 ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「6.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
<居宅サービス>
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり デイサービス壱岐のこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
○
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 特別養護老人ホーム壱岐のこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
○
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 介護付き有料老人ホームこころのしろ 長崎県長崎市上銭座町11番8号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
<地域密着型サービス>
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 なし
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 あり ケアプランセンターこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
○
<居宅介護予防サービス>
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 あり
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり 介護付き有料老人ホームこころのしろ 長崎県長崎市上銭座町11番8号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
<地域密着型介護予防サービス>
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし
介護予防支援 あり ケアプランセンターこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
○
<介護保険施設>
介護老人福祉施設 あり 特別養護老人ホーム壱岐のこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
<介護予防・日常生活支援総合事業>
訪問型サービス なし
通所型サービス あり デイサービス壱岐のこころ 長崎県壱岐市勝本町布気触948番1
○
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護(地域密着型・介護予防を含む)の指定の有無 あり
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※1)
個別の利用料金で、実施するサービス 備   考
(利用者が全額負担) 包含※2 都度※2 料金※3
食事介助 あり なし
○
排泄介助・おむつ交換 あり なし
○
おむつ代 あり
○
商品により実費 施設の指定商品の購入、又は自費購入は自由選択可能
入浴(一般浴)介助・清拭 あり あり
○
○
1,019円/30分 週2回までは包含、3回目から自己負担(※清拭712円/30分)
特浴介助 あり あり
○
○
1,019円/30分 週2回までは包含、3回目から自己負担(※清拭712円/30分)
身辺介助(移動・着替え等) あり なし
○
機能訓練 あり なし
○
○
医療保険適用 訪問リハ、訪問マッサージ等を希望する場合は医療費自己負担
通院介助 あり あり
○
○
1,019円/30分 協力医療機関は無料、その他は有料(※交通費実費自己負担)
生活サービス
居室清掃 あり なし
○
年1回室内の大掃除を行います。清掃日時、内容は別に定めます。その他、日常的な居室清掃は、1日1回とする。
リネン交換 あり なし
○
リネン交換週1回実施。寝具レンタル(有料)希望者も交換無料。
日常の洗濯 あり なし
○
○
※別途管理規程 週2回までは無料、それ以上については有料※管理規程参照
居室配膳・下膳 あり なし
○
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
商品により実費 1日食費1,513円(朝食300円、昼食450円、夕食763円)
※治療食を含む特別食の場合は、朝昼食に102円、夕食に102円を追加する。
おやつ なし 施設提供なし
理美容師による理美容サービス あり
○
実費
買い物代行 なし あり
○
509円/回 入居者の希望を施設でとりまとめ、週1回対応。
役所手続き代行 なし あり
○
1,019円/回 特殊な内容(登記、証明書発行等)については個別に協議する。
金銭・貯金管理 なし 施設での取り扱いは行わない。
健康管理サービス
定期健康診断 なし 年1回実施(管理費に包含)
健康相談 あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし
服薬支援 あり なし
生活リズムの記録(排便・睡眠等) あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 あり あり
○
○
1,019円/時間 協力医療機関無料 ※交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり
○
509円/30分 交通費実費
入院中の見舞い訪問 あり あり
※1:利用者の所得等に応じて負担割合が変わる(1割又は2割の利用者負担)。
※2:「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※3:都度払いの場合、1回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。


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