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北海道

2017年04月17日16:08 公表

医療法人社団すずかけ会松藤医院

記入日：2016年08月31日
介護サービスの種類
所在地
〒068-0022　岩見沢市２条西４丁目８番地　
連絡先
Tel：0126-22-3521／Fax：0126-22-3251

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじんしゃだんすすかけかい
医療法人社団すずかけ会
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒068-0022
岩見沢市２条西４丁目８番地
法人等の連絡先 電話番号 0126-22-3251
ＦＡＸ番号 0126-22-3251
ホームページ なし
matsufuji@kbh.biglobe.ne.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 南　弥生
職名 理事長
法人等の設立年月日 2006/08/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス
（看護小規模多機能型居宅介護）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 なし
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 あり １箇所 医療法人社団すずかけ会
　介護療養型医療施設
　　　松藤医院		 岩見沢市２条西４丁目８番地

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称 (ふりがな) いりょうほうじんしゃだんすずかけかいまつふじいいん
医療法人社団すずかけ会松藤医院
施設の所在地 〒068-0022 市区町村コード 岩見沢市
（都道府県から番地まで） 岩見沢市２条西４丁目８番地
（建物名・部屋番号等）
施設の連絡先 電話番号 0126-22-3521
FAX番号 0126-22-3251
ホームページ なし
matsufuji@kbh.biglobe.jp
介護保険事業所番号 0115712358
施設の管理者の氏名及び職名 氏名 南　弥生
職名 理事長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1994/09/01
指定の年月日 2006/08/01
指定の更新年月日（直近） 2006/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
施設までの主な利用交通手段
ＪＲ岩見沢駅下車　徒歩５分
病院又は診療所に関する事項
区分 診療所
病棟・病床数
全体 病床数 19床
病棟数 1棟
種別 病床区分 病床数 病棟数
医療保険 一般 1床 0棟
療養 2床 0棟
精神 0床 0棟
その他 0床 0棟
介護保険 療養 16床 1棟
老人性認知症疾患療養 0床 0棟
標榜診療科 内科 呼吸器科 消化器科(胃腸科)
あり なし なし
循環器科 小児科 精神科
あり なし なし
神経科 神経内科 心療内科
なし なし なし
アレルギー科 リウマチ科 外科
なし なし なし
整形外科 形成外科 美容外科
なし なし なし
脳外科 呼吸器外科 心臓血管外科
なし なし なし
小児外科 産婦人科 産科
なし なし なし
婦人科 眼科 耳鼻いんこう科
なし なし なし
気管食道科 皮膚科 泌尿器科
なし なし なし
性病科 こう門科 リハビリテーション科
なし なし なし
放射線科 麻酔科 歯科
なし なし なし
矯正歯科 小児歯科 歯科口腔外科
なし なし なし
訪問診療実施状況 あり
（１ヶ月の訪問件数（記入日前月から直近３か月平均）） 90件
1日平均外来患者数（記入日前月から直近３か月平均） 60人
1日平均面会者数（記入日前月から直近３か月平均） 120人
食事の開始時間
（24時間表記）		 朝食 昼食 夕食
7時30分 11時30分 17時00分
面会時間の制限 あり
（面会時間（24時間表記）） 9時00分～20時00分

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
施設全体の従業者数(病院・診療所全体の従業者数)
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
医師 2人 0人 0人 0人 2人 2人
歯科医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
薬剤師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
看護職員 4人 0人 5人 0人 9人 7人
介護職員 3人 0人 4人 0人 7人 5人
理学療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
臨床検査技師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
診療放射線技師
（診療ｴｯｸｽ線技師含む）		 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
医療ソーシャルワーカー 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1人
指定介護療養型医療施設の従業者数
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
医師 1人 0人 0人 0人 1人 1人
歯科医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
薬剤師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
看護職員 4人 0人 5人 0人 9人 7人
介護職員 3人 0人 4人 0人 7人 5人
理学療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
臨床検査技師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
診療放射線技師
（診療ｴｯｸｽ線技師含む）		 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療ソーシャルワーカー 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.5時間
※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・医師：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
　　　　：診療所の場合、常勤換算方法で１以上
・薬剤師：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
・看護職員：入院患者の数が６又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員：入院患者の数が６又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
・介護支援専門員：病院の場合、入院患者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上（標準）
　　　　　　　　　　　　：診療所の場合、１以上
※指定基準等
　・「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第４１号）」
　・「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 1人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況 その他 （その他の内容）
夕方・早朝の対応の状況 早出 あり 遅出 あり
看護職員及び介護職員１人当たりの入院患者数 6人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均の人数 1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護師及び准看護師 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 5人 2人 0人
区分 医療ソーシャルワーカー
常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 薬屋さん主催の院内研修、外部研修の参加その後の院内研修にて周知
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
長期にわたる療養を必要とする介護者に、施設サービスに基づき療養上の管理、看護、医学的管理の下の介護などにて生活支援、機能訓練など必要な医療を行います。
介護サービスの内容
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分
夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が１５：１以上） なし
夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が２０：１以上） なし
夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が１５：１以上） なし
夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が２０：１以上） なし
加算なし（看護職員＋介護職員が３０：１以上） なし
療養病床を有する診療所 あり
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院 なし
若年性認知症患者の受入（注１） なし
外泊の実施 あり
試行的退院サービスの実施（注１）（注２） なし
他科受診の実施 あり
退院前訪問指導の実施 なし
退院後訪問指導の実施 なし
退院時指導の実施 なし
退院時情報提供の実施 あり
退院前連携の実施 なし
老人訪問看護指示の実施 なし
栄養マネジメントの実施 なし
経管栄養の入所者に対する経口移行の実施 なし
経口維持加算（Ⅰ） なし
経口維持加算（Ⅱ） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔衛生管理加算 なし
療養食の実施 なし
在宅復帰支援機能加算 なし
特定診療費（短期集中リハビリテーションの実施）（注１） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ）（注１） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ）（注１） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算（注１） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
（注１）老人性認知症疾患療養病棟を有する病院を除く　（注２）療養病床を有する診療所を除く
個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況 あり
（実施回数（記入日前月から直近３か月平均）） 6回
レクリエーションの１週間当たりの実施状況 あり
（実施回数（記入日前月から直近３か月平均）） 5回
協力病院
（その名称） 岩見沢市立病院、岩見沢労災病院
（協力に関する内容） 専門医による治療、診断および入院の受け入れ
協力歯科医療機関 あり
（その名称） ハタテ歯科医院
（協力に関する内容） 訪問歯科診療
入院を制限する場合がある者の状況 あり
（その内容） 徘徊等体動の多い重度な認知症状の患者
入院定員 19人
待機者数（入院申込者の数が入院定員から入院患者の数を差し引いた数を超える場合） なし
（その人数：「入院申込者の数」－（「入院定員」－「入院患者」）） 0人
介護サービスの利用者(入院患者)への提供実績（記入日前月）
入院患者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
2人 2人 2人 5人 2人 13人
（前年同月の提供実績） 3人 5人 2人 4人 2人 16人
３か月間の退院者の人数（記入日前月から直近３か月間の状況）
退院先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 1人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入院者の平均的な入院日数（前年度末現在） 257日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
建物の構造 地上階 2階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型準個室
なし なし
従来型個室 多床室
あり あり
看護6:1介護4:1療養機能強化型Ａ 看護6:1介護4:1療養機能強化型Ｂ 看護6:1介護5:1療養機能強化型
なし なし なし
ユニット型療養機能強化型Ａ ユニット型療養機能強化型Ｂ
なし なし
病室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人以上の多床室
病室の数 1 2 0 4 0
病室の床面積 16.0㎡ 17.3㎡ 0㎡ 30.5㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 談話室にて週５回鼻腔者以外全員で昼食
入院患者等が調理を行う設備状況 なし
消火設備等の状況 あり
（その内容）
通所リハビリテーションの実施状況 なし
入院患者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情窓口
電話番号 ０１２６-22-3251
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～12時30分
日曜 00時00分～00時00分
祝日 00時00分～00時00分
定休日 日曜、祝日
留意事項 年末、年始、お盆休暇
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 内科、循環器において服薬、検査等にてコントロール必要で介護必要な対象者および終末ケア必要者
介護相談員の受け入れ状況の有無 あり
入院患者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
入院患者アンケート調査、意見箱等入院患者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日 2014/11/28
実施した評価機関の名称 北海道
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
基準費用額１３８０円/日
居住に要する費用の額及びその算定方法
基準費用額３７０円/日
入院患者が選定する特別な病室の提供を行うことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
入院患者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
食事拒否または困難時、医療用以外の補助医療食は実費
理美容代及びその算定方法
訪問理容にて２０００円と定額に決定して依頼。
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
日用品費は徴収していない。介護サービスにて必要品以外は自己購入
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