介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2025年11月10日17:12 公表

ケアメゾン山鼻1号館

記入日：2025年10月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒064-0921　北海道札幌市中央区南21条西12丁目3番3号　
連絡先
Tel：011-520-8533／Fax：011-532-0666

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あいぷらん
株式会社あいプラン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7430001019799
法人等の主たる
事務所の所在地

〒060-0062

北海道札幌市中央区南二条西８丁目１２番１号
法人等の連絡先 電話番号 011-232-2888
ＦＡＸ番号 011-232-4550
ホームページ あり
https://www.apg-aiplan.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 新道いくみ
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1963/2/10
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 あいヘルパー24 札幌市東区北24条東1丁目3番4号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ケアメゾン山鼻1号館 札幌市中央区南21条西12丁目3番3号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 あいプロデュース24 札幌市東区北24条東1丁目3番4号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ケアメゾン山鼻1号館 札幌市中央区南21条西12丁目3番3号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあめぞんやまはないちごうかん
ケアメゾン山鼻1号館
事業所の所在地 〒064-0921 市区町村コード 札幌市中央区
（都道府県から番地まで） 北海道札幌市中央区南21条西12丁目3番3号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 011-520-8533
FAX番号 011-532-0666
ホームページ あり
https://www.caremaison.jp
介護保険事業所番号 0170105571
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 熊谷良枝
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/8/1
指定の年月日 介護サービス 2023/8/1
介護予防サービス 2023/8/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/8/1
介護予防サービス 2023/8/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2023/8/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
札幌市電　「石山通り」から徒歩3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 21人 1人 0人 0人 22人 21.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 1人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 21人 1人 0人 0人 22人 21.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 1人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、福祉住環境コーディネーター、認知症ケア専門士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 7人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 8人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月1回職員向けの施設内研修を開催しております。
随時社外研修への参加も積極的に推進しております。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者お一人一人の身体的、精神的な状況に合わせた個別ケアにより、機能の維持又は向上を図っていく。又入居者の生活の向上のみならず、家族のケアにも配慮し、定期的な手紙、ご家族にも参加して頂くイベント等により安心感を持って頂くとともに、精神的負担の軽減を図っていきます。総合的サービスの提供の観点より、関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービス機関等と緊密な連携を図っていく方針。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
生活リハビリは勿論のこと、ご自分でできることはゆっくりであっても見守り、残存機能が低下していく「老年症候群」の予防を念頭に「転倒予防」「低栄養予防」「日常の健康管理」等の取り組みを実施していきます。外出レクリエーションへの参加を促し、外部から受ける五感や刺激、季節感を感じて頂き、社会的関わりの機会を設けていく方針。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人讃生会　宮の森記念病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人讃生会　宮の森記念病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　土田病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 片岡歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室が介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室が介護居室の為、一時介護居室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室が介護居室の為、一時介護居室なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） より適切な介護を提供する為に必要と判断した場合、介護居室を住み替えて頂くことがある。
（手続き）
・事業者の指定する医師の意見を聞く
・入居者の意見を聞く
・身元引受人の意見を聞く
・緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無
従前の居室からの面積の増減の有無
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無
浴室の変更の有無
洗面所の変更の有無
台所の変更の有無
その他の変更の有無
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・満65歳以上で介護認定を受けている方。
・ご夫婦でご入居の場合は、どちらかが介護認定を受けている方。
・共同生活に支障のない方
契約の解除の内容 1、入居者が逝去した場合
2、入院者が解約した場合（30日の予告期間が必要）
3、事業者から契約解除が行われた場合（90日の予告期間が必要）
　　・入居申し込み書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合
　　・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅滞するとき
　　・入居者の行動が他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止する事ができない時
体験入居の内容 1泊2日5,500円（税込）最長5泊6日
入居時と同じ生活を体験して頂きます。お食事・入浴・レクリェーション等
入居定員 41人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 2人 1人 4人
８５歳以上 8人 6人 5人 2人 3人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 0人 4人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 78.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 1人 1人 1人 1人 1人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 1人 4人 13人 11人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 41 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 41か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 41か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ナースコール
食堂の設備状況 2、3、4階（各42.0㎡）各13～15席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エントランス、フロント、食堂、談話室、厨房、事務室、多目的ホール、洗濯室、健康管理室、ゲストルーム、
駐車場（無料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共有施設に手すり設置、車いすで移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全居室、共有施設にスプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 781.73㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 181.240㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情対応窓口：各フロアのケアリーダー及び施設長が随時受け付ける
電話番号 011-520-8533
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 随時受付
書面・電話・面談により受け付け、守秘義務を課し、速やかに対応
苦情申出による差別的な待遇は一切行わない
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） フロア単位で行うユニットケアに特化し、共有スペースを取り囲む居室配置にて職員の固定化を図り、家庭的な雰囲気の中で
介護サービスを提供する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,700,000円 6,300,000円 3,600,000円 41室
留意事項 入居時の年齢別による一時金方式
90歳以上：2,700,000円（償却期間3年）
80歳～89歳：3,600,000円（償却期間4年）
75歳～79歳：4,500,000円（償却期間5年）
70歳～74歳：5,400,000円（償却期間6年）
65歳～69歳：6,300,000円（償却期間7年）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25％
償却年月数 36ヵ月～84ヵ月（入居時の年齢による）
留意事項 入居時の年齢により償却期間を設定
90歳以上：償却期間3年
80歳～89歳：償却期間4年
75歳～79歳：償却期間5年
70歳～74歳：償却期間6年
65歳～69歳：償却期間7年
解約時返還金の算定方法 入居一時金×75％÷入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数。
償却期間を超える場合は返還金はありませんが、家賃相当額の追加徴収も行いません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 100,000円
前払金の名称 修繕預り金
解約時返還金の算定方法 入居者が施設及び備品について、汚損、破損もしくは消滅された場合の修繕費用に充当する。
残金は返還する。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 110,000円
留意事項 月額　110,000円（税込）
食費 あり （その費用の額） 69,870円
留意事項 3食30日間喫食した場合の費用（税込）
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 居室の水道光熱費は管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 冬期間の暖房費（11月～4月）
月額11,000円（税込）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 入浴介助：週2回超　1,100円/回（税込）
シャワー浴　清拭　足浴：週2回超　880円/回（税込）
通院介助：通院付添　看護師付添：880円/30分毎（税込）　介護士付添：660円/30分毎（税込）
※協力病院は、月４回超えで料金が発生します。協力病院以外については、ホームを出発して
帰設するまでの時間となります。
買い物代行：週１回の指定日以外　660円/30分毎（税込）　市内平日のみ（市外対応不可）
付添送迎：市内片道　770円（税込）　往復　1,540円（税込》　市外要相談
散歩：ケアプラン以外の散歩　660円/30分毎（税込）
薬剤受取代行：市内一律　1,650円
クリーニング：ベッドパット、タオルケット等（実費）
※介護用品費、電話料金　日用消耗品等の個人にかかる費用は別途料金となります。
※通院介助　付添送迎　散歩は土日祝日や事務所営業時間（9：00～18：00）以外は1.5倍になります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回超1,100円/回（税込）
特浴介助 あり なし あり 同上
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 月4回超下記料金発生
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 施設出発時間～帰設時間　看護師付添880円/30分毎（税込）　介護士付添　660円/30分毎（税込）　付添送迎市内片道　770円（税込）往復　1,540円（税込）　市外要相談
生活サービス
居室清掃 あり なし あり トイレ洗面所以外の部分週1回超　550円（税込）
リネン交換 あり なし あり 包布、シーツ、枕カバー3点セット　2,200円（税込）
日常の洗濯 あり なし あり 週2回超　550円/回（税込）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 食材費は実費負担
おやつ なし なし あり １食108円（税込）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 指定日以外　660円/30分毎（税込）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 平日・市内のみ対応　660円/30分毎（税込）
役所手続き代行 なし あり なし 月１回の指定日以外は対応不可
金銭・貯金管理 なし なし あり 金銭管理規定により　110円/日（税込）
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり 年2回実施のうち1回は実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし あり 薬剤受取代行　1,650円/回（税込）
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり 通院介助と同様
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 通院介助と同様
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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