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北海道

2026年01月08日09:22 公表

グループホーム　蔵

記入日：2025年12月26日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒001-0922　札幌市北区新川2条10丁目1番35号　
連絡先
Tel：011-769-5250／Fax：011-766-0215

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆうげんがいしゃ　えぬ　じぇい　えぬきょうせい
有限会社エヌ・ジェイ・エヌ共生
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9430002034812
法人等の主たる
事務所の所在地

〒001-0922

北海道札幌市北区新川二条１０丁目１番３５号
法人等の連絡先 電話番号 011-769-5250
ＦＡＸ番号 011-766-0215
ホームページ あり
http://www.kura-kura.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 永塚　とし子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/01/14
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホーム蔵発寒 札幌市西区発寒2条2丁目3番20号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホーム蔵発寒 札幌市西区発寒2条2丁目3番20号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　くら
グループホーム　蔵
事業所の所在地 〒001-0922 市区町村コード 札幌市北区
（都道府県から番地まで） 札幌市北区新川2条10丁目1番35号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 011-769-5250
FAX番号 011-766-0215
ホームページ あり
http://www.kura-kura.jp/
介護保険事業所番号 0170200810
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 斉藤健一、田中雅敏
職名 管理者、管理者及び計画作成担当者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/01/14
指定の年月日 介護サービス 2002/01/14
介護予防サービス 2002/01/14
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/1/16
介護予防サービス 2021/01/16
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・地下鉄北24条駅より　北72新川線（中央バス）消防学校下車　徒歩約5分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・地下鉄北34条駅より　西66新道西線（中央バス）6号線通り下車　徒歩約15分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・地下鉄琴似駅より　西49新川発寒線（中央バス）6号線通り下車　徒歩約15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 2人 ― ― 2人 0.2人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
介護職員 10人 4人 2人 0人 16人 12.6人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 4人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 6人 2人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 虐待、看取りケア、感染症対策、ハラスメント
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 6人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①振り回されたりするけれど利用者様の本当の気持ちを汲み取ろう
②チームワークを大切に自分の役割を自覚し主体的に行動しよう
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・生活の中で下肢筋力維持に努める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・嚥下体操等で嚥下障害を防ぐように努める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・かかわりを多く持ち、認知症の進行を遅らせるよう努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ごう在宅クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ごう在宅クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 札幌ピースデンタルクリニック
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 セージュ新琴似
（協力の内容） 入居者の相談等。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 80人
（協議内容等） 議題は、ホームの近況報告、ホームの事業計画について、運営推進会議計画について、高齢者虐待について、火災避難訓練報告、認知症の理解を深める、看取りについて等
地域・市町村との連携状況 火災避難訓練への地域住民の参加、地域の行事等による交流、ボランティアの受け入れ、児童会館児童との交流。
運営推進会議は町内会役員や、地域包括支援センター職員、利用者ご家族に参加して頂き、連携に努めた。
利用に当たっての条件 要支援2、要介護1以上の被認定者であり、かつ、認知症の状態であること。　　　　　　
少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。　
自傷他害のおそれがないこと。　　
常時医療機関において治療をする必要がないこと。
退居に当たっての条件 上記の条件が満たされない時。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
死亡した場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 0人 1人 9人 1人 2人 2人 15人
入居者の平均年齢 88.8歳
入居者の男女別人数 男性 0人 女性 18人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 7人 1人 7人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り2階建ての1,2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
826.45㎡ 554.92㎡ 12.421㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 浴槽内外に滑り止めマット、手すり、シャワーキャリー等使用
居間、食堂、台所の設備状況 各ユニットとも、台所は対面式、居間と食堂は兼用。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 各ユニットに洗面台
２階に共用談話室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居間、居室、トイレ、脱衣所の床面は、バリアフリー。玄関外に車いす用通路。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災通報装置、火災報知機、スプリンクラー全室設置、消火器８ヶ所に設置、避難口誘導灯、煙探知機、
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 826.45㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 554.92㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム蔵　苦情相談窓口
電話番号 011-769-5250
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 09時00分～17時00分
日曜 09時00分～17時00分
祝日 09時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 対応時間外でも受付可。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 職員は、心にゆとりを持ち、笑顔で利用者様と接するよう心がけている。
利用者様の尊厳を大切に、不適切なケアが発生しない様、定期的に話し合いの場を持っている。
下肢筋力の維持向上に努め、夏季はなるべく外に出かけられるケアを実践している。
又、本人が出かけたい時に、直ぐ一緒に出かけられるよう努めている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/11/17
実施した評価機関の名称 合同会社ｍｏｃａｌ
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 42,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容） なし
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 340円
（昼食） 450円
（夕食） 550円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費負担
②おむつ代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費負担
③その他 （ 光熱費 ） あり （その費用の額） 23,700円
算定方法 毎月定額
④その他 （ 暖房費 ） あり （その費用の額） 6,000円
算定方法 10月から4月まで、毎月定額
⑤その他 （ - ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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