介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2025年09月18日10:06 公表

ライフドリーム藤美

記入日：2025年08月28日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒003-0822　北海道札幌市白石区菊水元町2条1丁目8番36号　
連絡先
Tel：011-873-3131／Fax：011-873-3130

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

らいふどりーむ
株式会社ライフドリーム
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8430001018098
法人等の主たる
事務所の所在地

〒003-0822

北海道札幌市白石区菊水元町二条１丁目８番３６号
法人等の連絡先 電話番号 011-872-6116
ＦＡＸ番号 011-879-5702
ホームページ あり
www.lifedream.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 河合　宏敏
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1987/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーション　
ライフ新道東		 北海道札幌市東区北34条東21丁目1-7
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション　
ライフ札幌		 北海道札幌市東区北36条東19丁目1番20号
ｺｰﾎﾟ竹内 102号室
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 介護付き有料老人ホーム　
ライフドリーム札幌東		 北海道札幌市東区苗穂町16丁目4番11号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 ケアプランセンター　
ライフ新道東		 北海道札幌市東区北34条東21丁目1番7号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション　
ライフ札幌		 北海道札幌市東区北36条東19丁目1番20号
ｺｰﾎﾟ竹内 102号室
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 介護付き有料老人ホーム　
ライフドリーム札幌東		 北海道札幌市東区苗穂町16丁目4番11号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふどりーむふじみ
ライフドリーム藤美
事業所の所在地 〒003-0822 市区町村コード 札幌市白石区
（都道府県から番地まで） 北海道札幌市白石区菊水元町2条1丁目8番36号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 011-873-3131
FAX番号 011-873-3130
ホームページ あり
https://lifedream.co.jp/
介護保険事業所番号 0170500524
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 熊本　徹
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/05/01
指定の年月日 介護サービス 2000/05/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/11/16
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄東西線「菊水」駅　3番出口よりＪＲバスにて約 7分＜約3ｋｍ＞
「菊水元町2条2丁目」停留所 下車 徒歩約 1分＜約 ８０m＞
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.6人
介護職員 18人 0人 7人 0人 25人 19.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 4.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3.0人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.6人
介護職員 18人 0人 7人 0人 25人 19.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 4.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 14人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 2人 1人 13人 5人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 6人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 3人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内研修※他グループ事業所合同研修（12回／年）　　内部研修（12回／年）　　社外研修（随時）　
新任者研修※オリエンテーション（随時）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちは「施設で生活を営む方々の心の満足」を使命として、安心して楽しく健康的に生活できる環境を提供することにより、さらに豊かな福祉社会の発展に貢献する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
限りある人生を豊かにお過ごしいただくため、できるだけご自宅で生活されていた時と同様、メリハリのある生活ができるようサポートいたします。色々な活動やほかの入居者様との交流を通じて、社会生活を営めるように支援いたします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 菊水内科循環器クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 菊水内科循環器クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 菊水内科循環器クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 菊水内科循環器クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 マリオン歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室兼介護室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当ありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当ありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 該当ありません
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当ありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当ありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 該当ありません
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 該当ありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当ありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 該当ありません
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則60歳以上の方
契約の解除の内容 1.入居者が依去した場合（2名の場合はどちらも依去した場合）
2.入居者から契約解除が行われた場合
3.事業者から契約解除が行われた場合
　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　・月払いの利用料その他支払を正当な理由なくしばしば遅滞するとき
　・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、
　　かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法でこれを防止することができないとき。
体験入居の内容 該当ありません
入居定員 98人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 8人 2人 3人 1人 0人 14人
８５歳以上 21人 10人 8人 9人 4人 52人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 4人 5人
８５歳以上 0人 5人 4人 9人
入居者の平均年齢 86.5歳
入居者の男女別人数 男性 26人 女性 59人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 86.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 2人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 1人 0人 2人
医療機関 1人 1人 2人 2人 1人 7人
死亡者 0人 2人 0人 3人 1人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 23人 16人 29人 12人 5人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 83 31.0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 86か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 2か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 シャワチェア、ストレッチャー
食堂の設備状況 １階部分に集合食堂（109席）　セントラル暖房　　冷房（エアコン）　　大型加湿器
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビーホール（自動血圧計・公衆電話有）・機能訓練室・喫煙室・相談室・図書室・洗濯室・ゲストルーム・駐車場・多目的室
バリアフリーの対応状況
（その内容） ＊玄関に手摺り・スロープ ＊居室入口にスロープ設置可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知機・連結送水管・緊急通報システム（連動）・各階に消火器・消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,789.17㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2010/11/17 終 2030/11/16
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,552.45㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/11/17 終 2030/11/16
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 施設長　飯田　景裕
電話番号 011-873-3131
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 高齢者の方々のために快適な居住空間のご提供と、安心して生活できる各種サービスの提供により、「自分らしく生き生きと」暮せる環境を実現します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2013/01/23
実施した評価機関の名称 公益社団法人　全国有料老人ホーム協会
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 敷金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,476,000円 3,852,000円 3,852,000円 60室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,536,000円 6,408,000円 5,688,000円 26室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 6年
留意事項
解約時返還金の算定方法 （入居者が一人の場合であって契約が終了した場合）
・入居金償却期間内の場合
　基本入居金分×0.85×（72月-経過月数）/72月
・入居金償却期間を超える場合
　返還金はなく、入居金の追加徴収は行いません。
（入居者が2人の場合であってその一方が死亡又は退去した場合）
・入居金償却期間内の場合
　加算入居金分×0.85×（72月-経過月数）/72月
・入居償却期間を超える場合
　返還金はなく、入居金の追加徴収は行いません。
○入居一時金の算定根拠
　借家料、修繕費、借入利息等を基礎とし、平均寿命
等を勘案した想定居住期間等に係る家賃相当額。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人　全国有料老人ホーム協会　入居者生活保障制度
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 61,500円
留意事項 事務管理・共有施設の維持管理費・居室で使用する水道光熱費・備品・消耗品費
食費 あり （その費用の額） 45,900円
留意事項 食事提供にかかる、管理費・食材費（食数に応じて返金あり）
光熱水費 あり （その費用の額） 10,500円
留意事項 居室にて利用の電気代は実費負担
暖房費は10月～5月の期間のみお支払いただきます
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護サービス一覧表の料金表に基づき、サービス発生時に請求
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
23,000円 93,000円 56,000円 60室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居時に敷金として家賃相当額の3か月分をお支払頂きます

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし 実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 1時間迄1,760円（税込）
特浴介助 なし なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 定期受診、緊急時受診のみ
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 交通費実費徴収。付添1時間迄1,760円（税込）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 要請により週3回目より15分330円（税込）
リネン交換 あり なし あり 週2回目より1回550円（税込）
日常の洗濯 あり なし あり 週3回目より洗濯代行1回550円（税込）　ランドリー料金1回100円
居室配膳・下膳 あり なし あり 1回220円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週1回移動販売あり、週1回買物代行　週2回目より1回1,260円（税込）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間1,320円（税込）
役所手続き代行 あり なし あり 月1回指定日書類の提出、受理代行のみ。それ以外1時間1,320円（税込）
金銭・貯金管理 あり なし なし 最高50,000円以内の金銭のみ
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年2回実施、自立者は自己負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 1時間1,760円（税込）交通費は自己負担
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 必要に応じて随時
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