介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2025年09月18日10:06 公表

シルバーハイツ羊ヶ丘１・２番館

記入日：2025年08月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒062-0043　札幌市豊平区福住３条３丁目６番１号　シルバーハイツ羊ヶ丘１・２番館
連絡先
Tel：011-855-0011／Fax：011-855-0190

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しるばーはいつさっぽろ
株式会社シルバーハイツ札幌
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8430001008231
法人等の主たる
事務所の所在地

〒062-0043

北海道札幌市豊平区福住三条３丁目４１番地
法人等の連絡先 電話番号 011-855-0011
ＦＡＸ番号 011-855-0190
ホームページ あり
http://www.silver-hitz.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 塩野　隆
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1961/12/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 シルバーハイツ羊ヶ丘３番館

シルバーハイツ中島公園		 札幌市豊平区月寒東４条１５丁目４番３８号

札幌市中央区南９条西６丁目１番３６-２号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 シルバーハイツ羊ヶ丘３番館

シルバーハイツ中島公園		 札幌市豊平区月寒東４条１５丁目４番３８号

札幌市中央区南９条西６丁目１番３６-２号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しるばーはいつひつじがおか いち・にばんかん
シルバーハイツ羊ヶ丘１・２番館
事業所の所在地 〒062-0043 市区町村コード 札幌市豊平区
（都道府県から番地まで） 札幌市豊平区福住３条３丁目６番１号
（建物名・部屋番号等） シルバーハイツ羊ヶ丘１・２番館
事業所の連絡先 電話番号 011-855-0011
FAX番号 011-855-0190
ホームページ あり
http://www.silver-hitz.com
介護保険事業所番号 0170500565
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 薮中　直亨
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/04/01
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1987/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
札幌市営地下鉄 東豊線 『福住駅』 3番出口から約９００ｍ(徒歩12分)
地下鉄福住駅発 中央バス 美しが丘線 95番 『福住３条３丁目(シルバーハイツ羊ヶ丘前)』下車約９０ｍ(徒歩約2分)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
生活相談員 1人 1人 1人 0人 3人 1.5人
看護職員 2人 0人 7人 0人 9人 6.1人
介護職員 7人 0人 42人 0人 49人 23.1人
機能訓練指導員 1人 0人 3人 0人 4人 2.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 1人 2人 1.1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 2人 0人 7人 0人 9人 7.0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 1人 0人 4人 0人 5人 2.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 18人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 10人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 2人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 1人 1人 0人 3人 1.5人
看護職員 2人 0人 7人 0人 9人 6.1人
介護職員 7人 0人 42人 0人 49人 23.1人
機能訓練指導員 1人 0人 3人 0人 4人 2.1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.1人
その他の従業者 1人 0人 4人 0人 5人 2.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 18人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 2人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 2人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員　社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 3人 3人 7人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 3人 3人 7人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 4人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 6人 1人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 7人 2人 23人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 2人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ４月　コンプライアンス(ハラスメント)
５月　接遇
６月　感染症と食中毒、LPF設立記念研修
７月　身体拘束廃止と虐待防止
８月　認知症
９月　看取り
１０月　緊急時対応
１１月　感染症と食中毒
１２月　身体拘束廃止と虐待防止
１月　介護予防
２月　リスクマネジメント(事故予防)
３月　プライバシー保護
上記の他に全国有料老人ホーム協会主催、北海道社会福祉協議開催、特定施設事業者連絡協議会主催等による社外研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご入居の方おひとり、お一人の個性とプライバシーを尊重し、きめ細かいサービスにより、「ゆとり」と「やすらぎ」のある「くらし」を営めるホーム運営を目指すものである。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
日常生活に意欲が持てるよう、リハビリやレクレーション及びアクティビティを提供し、生きがいづくりを支援致します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人恵和会 西岡病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人恵和会 西岡病院・医療法人新産健会 スマイル健康クリニック・西岡水源池通りクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 社会医療法人恵和会 西岡病院
協力歯科医療機関 あり その名称 ソシアル歯科.小児歯科.矯正クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護室のいずれか
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 内容：退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などは、下記の手続きにより、一時介護室において介護を行う。
手続：(1)ホーム指定医師の意見を聴く。
　　　(2)入居者の意思を確認する。
　　　(3)入居者の身元引受人の意見を聴く。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室を利用する場合は、共用施設の利用であり、一般居室の利用権は存続する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なる。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①年齢が満65歳以上の方
②自立者、要支援１・２、要介護１～５までの方
③二人入居の場合は夫婦等に限る
④自傷・他害の恐れのない方
⑤身元引受人と返還金受取人を立てることのできる方
・身元引受人と返還金受取人は、兼ねることができる
・身元引受人は入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して
　履行の責を負うとともに、必要なときは入居者の身柄を引き取るもの
とする
・身元引受人は入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを
　行うものとする
※2020年4月1日施行「民法の一部を改正する法律」により、
2020年4月1日以降、入居契約締結の場合、身元引受人の事業者に
対する金銭債務の極度額（上限額）は、50万円とします
契約の解除の内容 (1)入居者が死亡した場合（２名の場合はどちらとも死亡した場合）
(2)入居者から契約解除が行われた場合（契約解除の場合30日前に申し出が必要）
(3)事業者から契約解除が行われた場合（契約解除の場合90日の予告期間をおく）
・入居契約書及び入居申込書等に虚偽の事項を記載する等
の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、
しばしば遅滞するとき
・入居契約書第20条（禁止又は制限される行為）
　の規定に違反したとき
・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を
及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ
有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法
ではこれを防止することができないとき等
・入居者及び身元引受人等の言動が、事業者との信頼関係
に支障をきたし、その回復が困難であると判断したとき
等
体験入居の内容 １泊２日(２食付)　5,500円(原則として2泊3日まで)　※要予約・要面談
入居定員 160人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 1人 0人 1人 0人 5人
８５歳以上 33人 6人 1人 6人 0人 46人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 8人 6人 3人 17人
８５歳以上 11人 22人 14人 47人
入居者の平均年齢 88.83歳
入居者の男女別人数 男性 33人 女性 85人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 73.75％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 5人 0人 0人 0人 0人 5人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 2人 2人 3人 5人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 3人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 9人 49人 17人 14人 21人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 123 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 2 21.17㎡
1 2 21.10㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 125か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 3か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 共有浴室における介護浴槽(ストレッチャー浴)
食堂の設備状況 １Ｆ　１８３平方メートル　９６席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、サンルーム、会議室、多目的室、健康管理室兼ヘルパー室、デイルーム、機能訓練室、トレーニング室、娯楽室、温室、ラウンジ、憩いの庭、一坪農園、駐輪場、来客駐車場、屋上、洗濯室（乾燥機）、ゲストルーム、和室、駐車場、トランクルーム、喫茶、売店、家族風呂、理・美容室
※一部の共用施設等は、利用料及び実費が必要（理・美容室は外部サービスの利用料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下に手摺り設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 共用部等には火災報知機、熱感知器、煙感知器、排煙装置、防火扉、防火シャッター、外部避難階段(1番館のみ)、緊急避難ハシゴ（2番館のみ）、屋内消火栓、消火器、消防隊専用送水口(1番館のみ)、消防隊専用放水口(1番館のみ)が設置。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,694.10㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2016/3/31 終 2036/3/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 9,489.04㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2016/3/31 終 2036/3/30
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 シルバーハイツ羊ヶ丘１・２番館　苦情処理担当責任者　青山　綾子
電話番号 011-855-0011
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 苦情処理担当責任者の勤務形態により変更あり
留意事項 上記以外で苦情に対応する主な窓口
「公益社団法人 全国有料老人ホーム協会」
・電話 03-3548-1077　(毎週　月曜・水曜・金曜　10時～17時
　土曜、日曜、祝日は定休日、年末年始は休み)
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ホーム近隣は緑が豊かで、またホームの敷地内には庭もあり、四季を感じながら、サービスを受けることができる。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 全額前払い方式　　一部前払い・一部月額方式
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,750,000円 38,180,000円 3,750,000円 0室
留意事項 年齢によって料金が異なる
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,510,000円 40,180,000円 4,510,000円 0室
留意事項 年齢によって料金が異なる
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日
初期償却率（％） 13％
償却年月数 19年(228ヶ月)　　・・・最長(年齢によって異なる)
留意事項 （満年齢で適用）
65歳～68歳：19年（228ヵ月）
69歳～72歳：16年（192ヵ月）
73歳～76歳：13年（156ヵ月）
77歳～80歳：11年（132ヵ月）
81歳～84歳： 8年（ 96ヵ月）
85歳～88歳： 7年（ 84ヵ月）
89歳～ 　　 ： 5年（ 60ヵ月）
解約時返還金の算定方法 前払金償却期間内の場合
・入居後３月以内の契約終了
前払金-（前払金-非返還部分の額）÷償却期間月数÷30×（起算日の翌日から契約終了日前日迄の日数）＝返還金
※想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用
　（初期償却費用）は全額返金する。
※月払い方式利用料については日割精算を行う。居室の原状回復費用も徴収。

・入居後３月を超えた契約終了
前払金×0.87÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数＝返還金

・前払金の償却期間を超える場合
返還金はないが、家賃相当額の追加徴収も行わない。
※月払い利用料については日割精算を行う。居室の原状回復費用も徴収。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ●前払金返還債務に係る保証：入居契約者等の責めに帰さない下記①～⑤のいずれかの事項がホームを運営する事業者に発 生し、入居契約が終了した場合に、事業者が入居者に返還すべき前払金の金額で未返還の金額 （最大500万円）をお支払いいたします。この場合、①～⑤のいずれかの事項の発生日の前6か月 から、それぞれの事項が終了した時点の3か月後（この期間を「保証対象期間」といいます。）までの 入居契約の終了が対象となります。 ●損害賠償債務に係る保証：入居契約者等の責めに帰さない下記①～⑤のいずれかの事項がホームを運営する事業者に発 生し、ホームの入居者すべてが退去せざるを得なくなり、入居契約を解除した場合に、損害賠償の 予定額として最大100万円(注)をお支払いいたします。 （注）全員退去せざるを得なくなった場合には、上記前払金返還債務保証も保証金の支払対象になりえますが、この保証金が支払われた場合、損害賠償債務保証は、100万円から既払額を控除した金額が上限と なります。 ①事業者に破産手続の開始、民事再生手続の開始、会社更生手続の開始若しくは特別清算 の開始の決定(注)があったこと。 （注）損害賠償債務保証の場合には「、決定」は「申立て」と読み替えます。 ②事業者が支払停止の状態になったこと、又は事業者が手形交換所若しくは電子債権記録 機関の取引停止処分を受けたこと ③事業者が個人の場合に、その相続人の全員が相続の限定承認若しくは相続の放棄の申 述をしたこと、又は財産分離の請求がなされたこと ④登録ホームにおける事業者の全部又は一部のサービス機能が停止し、入居者の生活の 継続が困難と認められる状態に陥ったと本協会が認めたこと ⑤登録ホームにおける事業者のサービス機能が入居者の生活の継続が困難な程度に低下 し、本協会の経営指導にもかかわらず回復の見込みがないと本協会が認めたこと
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 共用施設等の維持管理費、備品費、消耗品費、事務管理部門・施設管理部門・洗濯清掃部門の人件費、事務費、定期健康診断・精密検査の費用。
食費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）に基づく費用。　　
【朝507円、昼496円、夜902円】（食数に応じて返金あり）
※円未満の端数処理によっては実際の請求金額が異なる場合がある。
※朝食、昼食については8％の軽減税率が適用されています。
　軽減税率の対象者は「入居者」のみです。ご家族、来訪者等は10％の税率となります。
　10％の場合　【朝517円、昼506円、夜902円】
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 電気料金、水道料金、給湯料金は実費負担
暖房費（温水セントラル暖房）については以下の方法にて徴収する
暖房の利用期間は10月1日～4月末までとなっており、ガス価格変動により、年度毎に価格の改訂を行う。また、気温の変化で9月或いは5月まで暖房を利用する場合は、日割計算による追加料金をいただく。尚、暖房費は入居者が本契約締結後に入居していない場合（セカンドハウス）及び2ヵ月以上不在の場合、3ヵ月目からは徴収しない。
※ガスは、北海道ガス株式会社、都市ガス（天然ガス）を使用

＜暖房費算出方法＞
・一般居室暖房にかかる燃料費（変動費）
　6,000円　：　35円/㎥ ＝ 変動費①　：　ガス1㎥単価
　　　【ガス単価の算定基準を35円/㎥とする】
・一般居室暖房にかかるメンテナンス・配管補修・修繕・一般管理費
固定費として月額4,000円　②
・①＋②＋消費税＝一戸あたりの月額暖房費
※暖房費の上限額は月額20,000円とする。
※尚、10月以降、ガス1㎥単価が変動した場合には、翌年６月に
その差額を精算する。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 特定施設等利用契約を締結する方
要支援・要介護者へのサービス費　月額23,100円／人

長期推計に基づき、要介護者等2人に対し、週40時間換算で介護・看護職員を1人以上配置
する為の費用及び、要支援者及び要介護者への個別選択サービス費として、介護保険給付及び
利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。
使途　◇要支援・要介護者への人員過配置サービス
要支援・要介護者2人に対し、週40時間換算で介護・看護職員を1人以上配置
するための費用。
◇要支援・要介護者への個別選択サービス
○協力医療機関・指定医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の
付添･介助
○協力医療機関・指定医療機関入院中の洗濯物回収及び洗濯とお届け（週2回以内）
○指定医療機関への通院時(定時)、緊急時、入退院時における適宜の付添・介助、
入退院時の手続き代行　
○入院中の居室管理（換気、水回り等）及び退院直前の居室清掃整理


特定施設等利用契約を締結しない方
自立者への生活支援サービス費　月額30,800円／人

長期推計に基づき、自立者に対して、体調不良時の生活支援、その他の日常生活上のお世話、
及び療養上のお世話に要するサービスを提供するための生活支援サービス費として充当する
ものとして合理的な積算根拠に基づく。

使途　◇自立者に対して、体調不良時の生活支援、その他の日常生活上のお世話、及び療養上
のお世話に要するサービスを提供するための費用。

≪自立者に対する具体的サービス内容≫
○協力医療機関・指定医療機関への通院時（定時）、緊急時、入退院時における適宜
の付添・介助、入退院時の手続き代行及び協力医療機関・指定医療機関入院中の
医師の指示による転院時における適宜の付添・介助　
○協力医療機関・指定医療機関入院中の洗濯物回収及び洗濯とお届け（週２回以内）
○入院中の居室管理（換気、水回り等）及び退院直前の居室清掃整理
○緊急コールの24時間対応・安否確認・血圧測定・健康相談・与薬管理・機能訓練
・アクティビティ（材料費等は実費負担）
～ 以下は、体調不良時に適宜実施するサービス ～
○居室の清掃・洗濯・リネン交換、衣類の着脱、身だしなみ介助、居室への配膳・
下膳、館内移動の介助、清拭、洗髪・髭剃り・口腔等衛生、巡回
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） ○協力医療機関・指定医療機関入院中の医師の指示による転院時
における適宜の付添･介助
○協力医療機関・指定医療機関入院中の洗濯物回収及び洗濯と
お届け（週2回以内）
○指定医療機関への通院時(定時)、緊急時、入退院時における適宜の
付添・介助、入退院時の手続き代行　
○入院中の居室管理（換気、水回り等）及び退院直前の居室清掃整理
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ○駐車場　1台　月額4,400円
○トランクルーム　屋外　月額2,200円　／　屋内　月額8,800円
○乾燥機　1回　30分　100円
○ゲストルーム　1名　1泊　3,300円、1名増えるごとに2,200円　
小人（小学生）1名1泊　1,100円、時間利用料（2時間）1,100円
キャンセル料金（前日より発生）1室　2,750円
○寝具貸し出し　1組　1泊　1,100円
○和室利用料　Ａ（15畳）・Ｂ（12畳）　各１時間　1,100円
○テーブル　1台　1日　550円
○家族風呂　1回　2時間　550円
○喫茶　　実費負担
○理・美容室　実費負担
○売店　　実費負担
○タクシー手配　1件　10円
○コピー　B5･A4･B4　1枚10円、A3　1枚　15円（カラーコピー　1枚　50円）
○ＦＡＸ　1枚　10円
○ゴミ　札幌市の規定により実費負担
○館内・館外行事　材料費等は実費負担

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし ・食事の都度一部又は全面解除
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし ・適宜
おむつ代 なし あり あり ・実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり ・一般介助浴・・・週2回以内で実施、週3回目以降　1,100円/回（シャワー浴含）
特浴介助 あり あり あり ・週2回以内で実施、週3回目以降　2,750円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし ・移動　館内のみ対応(適宜)・体位交換(適宜)、・衣服の着脱、身だしなみ介助(適宜)・洗髪、髭剃り、口腔等衛生(ケアプランによる)、・巡回は適宜実施、・緊急コールは24時間対応
機能訓練 あり なし なし ・ケアプランによる
通院介助（協力医療機関） あり あり なし ○通院時(定時)・緊急時・入退院時における適宜の付添・介助。
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり ○指定医療機関への通院時(定時)・緊急時・入退院時における適宜の付添・介助。又、指定医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添・介助。
生活サービス
居室清掃 あり あり あり ・ケアプランによる
リネン交換 あり あり あり ・ケアプランによる
日常の洗濯 あり あり あり ・ケアプランによる
居室配膳・下膳 あり あり あり ・自己都合　1食220円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり ・対応食は食費に含む　特別食は予算による。
おやつ なし あり あり ・実費負担
理美容師による理美容サービス なし あり あり ・実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし ・館内売店、移動販売車来館時対応
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり ・1時間　1,100円　交通費実費（市内近郊に限る）。※外出の付添・外出を伴う支払い代行やその他の代行業務を含む
役所手続き代行 なし あり あり ・1時間　1,100円　交通費実費（市内近郊に限る）
金銭・貯金管理 なし あり あり ・金銭管理契約による小口金銭管理。（1ヶ月1,100円）
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし ・定期健康診断(月1回)　精密検査(年1回)
健康相談 あり あり なし ・必要に応じて実施
生活指導・栄養指導 あり あり なし ・必要に応じて実施
服薬支援 あり あり なし ・必要に応じて実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし ・必要に応じて実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし ・入退院時における同行(付添・介助)。又、協力医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添・介助。 必要に応じて入退院時の手続き代行。
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり ・指定医療機関への入退院時における同行(付添・介助)。又、指定医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添・介助。 必要に応じて入退院時の手続き代行　 ※上記以外の同行(付添・介助)の場合は、１時間1,100円 交通費実費 市内近郊に限る。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり ・協力医療機関・指定医療機関入院中に週2回以内で、洗濯物回収・洗濯とお届け。 ※上記以外の病院へ入院中の場合は、1時間　1,100円　 交通費実費 市内近郊に限る。 ※入院中の一般居室管理 （一般居室維持管理目的のみ 対応〔換気・水周り等〕及び、 退院直前の清掃・整理）
入院中の見舞い訪問 なし あり なし ・適宜実施
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