介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2025年10月29日10:51 公表

シルバーハイツ羊ヶ丘３番館

記入日：2025年08月13日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒062-0054　札幌市豊平区月寒東４条１５丁目４番３８号　
連絡先
Tel：011-855-7773／Fax：011-855-1511

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃしるばーはいつさっぽろ
株式会社シルバーハイツ札幌
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8430001008231
法人等の主たる
事務所の所在地

〒062-0043

札幌市豊平区福住３条３丁目４１番地
法人等の連絡先 電話番号 011-855-0011
ＦＡＸ番号 011-855-0190
ホームページ あり
http://www.silver-hitz.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 塩野 隆
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1961/12/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 シルバーハイツ羊ヶ丘 1・2番館

シルバーハイツ羊ヶ丘 3番館

シルバーハイツ中島公園		 札幌市豊平区福住3条3丁目6番1号

札幌市豊平区月寒東4条15丁目4番38号

札幌市中央区南9条西6丁目１番36-2号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 シルバーハイツ羊ヶ丘 1・2番館

シルバーハイツ羊ヶ丘 3番館

シルバーハイツ中島公園		 札幌市豊平区福住3条3丁目6番1号

札幌市豊平区月寒東4条15丁目4番38号

札幌市中央区南9条西6丁目１番36-2号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しるばーはいつひつじがおかさんばんかん
シルバーハイツ羊ヶ丘３番館
事業所の所在地 〒062-0054 市区町村コード 札幌市豊平区
（都道府県から番地まで） 札幌市豊平区月寒東４条１５丁目４番３８号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 011-855-7773
FAX番号 011-855-1511
ホームページ あり
http://www.silver-hitz.com
介護保険事業所番号 0170502041
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 加藤めぐみ
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/06/12
指定の年月日 介護サービス 2003/06/10
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2015/06/10
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/06/12
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・地下鉄東西線『南郷18丁目駅』１番出口より約1.2ｋｍ
・地下鉄東豊線『福住駅』３番出口より約1.9ｋｍ
・地下鉄東西線『南郷18丁目駅』発、中央バス63番・68番『栄通16丁目』下車約200ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 3人 0人 16人 0人 19人 6.9人
介護職員 20人 0人 35人 0人 55人 31.5人
機能訓練指導員 2人 0人 4人 0人 6人 1.9人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 8人 0人 2人 0人 10人 9.6人
事務員 0人 0人 2人 0人 2人 1.0人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 20人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 17人 0人 28人 0人
介護支援専門員 3人 0人 3人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 3人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 3人 0人 16人 0人 19人 6.9人
介護職員 20人 0人 35人 0人 55人 31.5人
機能訓練指導員 2人 0人 4人 0人 6人 1.9人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 20人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 17人 0人 28人 0人
介護支援専門員 3人 0人 3人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 3人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 4人 2人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 3人 2人 6人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 4人 0人 7人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 3人 5人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 3人 0人 7人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 5人 8人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 7人 12人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご入居の方のおひとり、お一人の個性を尊重し、家族的な雰囲気の中できめ細かいサービスにより、安心して明るく楽しくお過ごし頂けるようなホーム運営を目指すものである。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
日常生活に意欲がもてるようリハビリやアクティビティ及びレクリエーションを提供し生きがいづくりを支援致します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） スマイル健康クリニック在宅部門
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） スマイル健康クリニック在宅部門
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 札幌しらかば台病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ソシアル歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室、一時介護室のいずれか。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （その内容）
退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などは、下記の手続きにより、一時介護室において介護を行う。
（手　　続）
①ホーム指定医師の意見を聴く。
②入居者の意思を確認する。
③入居者の身元引受人の意見を聴く。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室を利用する場合は、共用施設の利用であり、介護居室の利用権は存続する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なる。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室を移る場合がある
（その内容）
重度の認知症または身体状況の変化によって、より適切な介護を提供するために 必要と判断する場合、以下の手続きを行った上で介護居室を住み替えていただく場合がある。
（手　　続）
①ホーム指定医師の意見を聴く。
②一定の経過観察期間をおく。
③本人・身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 夫婦用介護居室より住み替えとなる場合、1人当りの占有面積の減少はないものとする。また、住み替えに伴う費用の追加・費用調整は行わない。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①年齢は満65歳以上の方。
②要支援１・２、要介護１～５までの方。
③夫婦で入居の場合、二人とも満６５歳以上で、どちらかが自立の場合でも入居可能。
④自傷・他害の恐れのない方。
⑤身元引受人と返還金受取人を立てることのできる方。
（身元引受人と返還金受取人は、兼ねることができる。）
契約の解除の内容 ①入居者が死亡した場合（２人入居の場合はどちらとも死亡した場合）
②入居者から契約解除が行われた場合（契約解除の場合30日前に申し出が必要）
③事業者から契約解除が行われた場合（契約解除の場合90日の予告期間をおく）
・入居契約書及び入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
・入居契約書　第20条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき等　（その他は入居契約書参照）
・入居者及び身元引受人等の言動が、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であると判断したとき等（詳細は入居契約書参照）
体験入居の内容 １泊２日（３食付）　１１，０００円（３泊４日まで）※要予約・要面談
入居定員 111人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 6人 4人 1人 4人 18人
８５歳以上 26人 18人 9人 14人 6人 73人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 7人 2人 9人
入居者の平均年齢 89.8歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 83人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95.4％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 2人 0人 0人 0人 3人
死亡者 1人 2人 4人 6人 5人 18人
その他 0人 0人 0人 0人 1人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 10人 47人 25人 4人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 109 21㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
1 4 49.16㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 109か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 109か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴２（１Ｆゲストルーム２箇所、２Ｆ介護浴室内に１個設置）
大浴槽１（１Ｆ 大浴場内）
特殊浴槽３(２Ｆ介護浴室にオンラインバス１基、３Ｆ介護浴室にプラクティバス２基、1F大浴室内にチェアインバス１基)
食堂の設備状況 １Ｆ　　　４９．７８m2（1ヵ所） １２席
２Ｆ　　　５６．６１４m2（2ヵ所） １６席・１２席
　　　　　３８．６０６m2（2ヶ所） １２席・１２席
３Ｆ　　　９９．９０m2（1ヵ所） ４０席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼居間、健康管理室、相談室、応接室、駐輪場、ロビー、会議室、サロン、機能訓練室、中庭(パティオ)、ウッドデッキ、裏庭(遊歩道）、屋上、駐車場、コーヒーコーナー、一時介護室

以下の施設は利用料が必要
　多目的室、歯科相談室、理・美容室、売店、ゲストルーム(洋室・和室)
　(歯科相談室、理・美容室は、外部サービスの利用料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下、共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能。
（札幌市よりバリアフリーの建物として認定）
消火設備等の状況 あり
（その内容） 共用部分等には火災報知機、熱感知器、煙感知器、排煙装置、防火戸、外部避難階段、屋内消火栓、消火器、スプリンクラー設備、自家発電気、送水口（スプリンクラー用）、避難バルコニー（３階のみ）が設置。また、火災等による停電時には非常用照明および誘導灯が点灯。全居室内には熱感知器、スプリンクラー装備。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 一部あり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 8,578.57㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/10/15 終 2035/11/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 7,120.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/10/15 終 2035/11/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 シルバ-ハイツ羊ヶ丘3番館　　苦情処理担当責任者　長谷川友美
電話番号 011-855-7773
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 苦情処理担当責任者の勤務形態により変更あり
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ホーム近隣は緑が豊かで、またホームの敷地内には庭や遊歩道もあり、四季を感じながら、サービスを受けることができます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2012/02/15
実施した評価機関の名称 株式会社　川原経営総合センター
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
600,000円 4,000,000円 2,300,000円 107室
留意事項 最多価格帯は年齢によって料金が異なる
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 8,000,000円 4,600,000円 2室
留意事項 最多価格帯は年齢によって料金が異なる

夫婦用居室（Ｂタイプ2室）入居の場合は、若い方の年齢が対象となり、若い方の一時金の2倍の費用
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日は入居日の翌日
初期償却率（％） 20％
償却年月数 （満年齢で適用）　65歳～72歳：8年（96ヵ月）、73歳～80歳：7年（84ヵ月）、81歳～84歳：6年（72ヵ月）、85歳～88歳：5年（60ヵ月）、89歳～：4年（48ヵ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 ○入居一時金償却期間内の場合
入居者の入居後、３月が経過し、想定居住期間が経過するまでの間に契約が 解除等された場合
入居一時金×0.8÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数＝返還金

○入居一時金償却期間を超える場合
返還金はないが、家賃相当額の追加徴収も行わない。
※月払い利用料については日割精算を行う。居室の原状回復費用も徴収

○三月以内の契約終了による返還金について
　契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法
　（入居一時金－非返還部分の額）÷償却期間月数÷３０×（起算日の翌日から契約終了日前日迄の実日数）
　　※想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用は全額返金する。
　　※月払い利用料については日割精算を行う。居室の原状回復費用も徴収。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） (公社)全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入。当社が個別入居者について拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として500万円が入居者に支払われる。（500万円は前払い金総額に対する補償額）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 92,000円
留意事項 共用施設等の維持管理費、備品費、消耗品費、事務管理部門・施設管理部門・洗濯清掃部門の
人件費、事務費、介護居室の上・下水道料金、定期健康診断・精密検査の費用。
※夫婦で入居の場合（Ａタイプ１人用居室を２室で契約、又はＢタイプ夫婦用居室で契約の場合）
１人につき月額 92,000円から 20,250円を減額することとする。但し、夫婦で入居後、そのうち
１人が死亡又は退去した場合は、この減額はないものとする。
食費 あり （その費用の額） 60,420円
留意事項 食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）に基づく費用。
【朝 522 円、昼 630 円、夜 862 円】（食数に応じて返金あり）
※円未満の端数処理によっては実際の請求金額が異なる場合がある。
※朝食、昼食については8 ％の軽減税率が適用され てい ます。
軽減税率の対象 者は「入居者」 のみです。ご家族、来訪者等は 10 ％の税率となります。
10 ％の場合 【朝 531 円、昼 641 円、夜 862 円】
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 電気料金は実費負担
※介護居室の上下水道は管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要支援・要介護者への人員過配置サービス
要支援・要介護者2人に対し、週40時間換算で介護・看護職員を1人以上配置するための費用。
要支援・要介護者へのサービス費　月額23,100円／人

自立者に対して、体調不良時の生活支援、その他の日常生活上のお世話、及び療養上のお世話に要するサービスを提供するための費用
自立者への生活支援サービス費　月額30,800円／人
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 以下のサービスは上記「人員配置が手厚い場合の介護サービス23,100円に含まれるサービス
要支援・要介護者への個別選択サービス
○協力医療機関・指定医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添･介助
○協力医療機関・指定医療機関入院中の洗濯物回収及び洗濯とお届け（週2回以内）
○指定医療機関への通院時(定時)、緊急時、入退院時における適宜の付添・介助、入退院時の手続き代行
○入院中の居室管理（換気、水回り等）及び退院直前の居室清掃整理
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。
※1ヵ月は30日として計算
※ADL等維持加算、個別機能訓練加算、サービス提供体制強化加算、協力医療機関連携加算、夜間看護体制加算、生産性向上推進体制加算、科学的介護推進体制加算、介護職員処遇改善加算含む
※札幌市は介護保険法において7級地に該当
　要支援1　7,600円、要支援2　12,038円、
　要介護1　20,501円、要介護2　22,789円、要介護3　25,178円、要介護4　27,397円、要介護5　29,751円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 下記以外は別紙「介護サービス等の一覧表」参照
　○ゲストルーム　1名　1泊　3,300円　　小人（小学生）1名　1泊　1,650円
　　キャンセル料金（前日より発生）1室　2,750円
　○寝具貸し出し　1組　1泊　1,100円
　○簡易ベッド貸し出し　1台　1泊　550円
　○多目的室　1時間　1,100円
　○理･美容室　　実費負担
　○売店　実費負担
　○歯科相談室　実費負担
　○タクシー手配　1件　10円
　○コピー　B5･A4･B4　1枚10円、A3　1枚　15円（カラーコピー　1枚　50円）
　○ＦＡＸ　1枚　10円
　○ゴミ　札幌市の規定により実費負担
　○館内・館外行事　材料費等は実費負担

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし 食事の都度一部又は全面介助。　※備考の内容はすべて「要支援者・要介護者」に対しての記載。「自立者への一時的介護サービス等」は別紙「介護サービス等の一覧表」参照
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし 適宜
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり あり 清拭　ケアプランによる。一般浴介助　週２回以内　※週３回目以降　１回　　1,650円（シャワー浴含）
特浴介助 なし あり あり 週2回以内。　※週3回目以降　1回3,300円
身辺介助（移動・着替え等） なし あり あり 移動　館内のみ対応（適宜）。体位交換（適宜）。衣服の着脱、身だしなみ介助（適宜）。洗髪、髭剃り、口腔等衛生（ケアプランによる）。巡回は適宜実施。緊急コールは24時間対応。外出の付添（協力医療機関への適宜・緊急時・入退院時の付添・介助、及び指定医療機関への通院〔指定日・定時〕・緊急時・入退院時の適宜の付添・介助。）※上記以外の場合は1時間　1,100円　交通費実費
機能訓練 あり なし あり ケアプランによる（アクティビティ・館内行事・館外行事〔開催時随時・材料費等実費負担〕）
通院介助（協力医療機関） なし あり なし 通院時(適宜)・緊急時・入退院時における適宜の付添・介助。又、協力医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添・介助
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 指定医療機関への通院時(適宜)・緊急時・入退院時における適宜の付添・介助。又、指定医療機関入院中の医師の指示による転院時における適宜の付添・介助。※上記以外１時間　1,080円 交通費実費 市内近郊に限る
生活サービス
居室清掃 なし あり あり ケアプランによる（居室整理含）
リネン交換 なし あり あり ケアプランによる
日常の洗濯 なし あり あり ケアプランによる
居室配膳・下膳 なし あり あり 必要に応じて実施　※自己都合　１食　220円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別な食事は予算による（実費負担）※医師の指示による治療食等の対応食は規定の食費に含む
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 館内売店及び移動販売来館時
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １時間　1,100円 交通費実費 市内近郊に限る。※外出を伴う支払い代行やその他の代行業務を含む
役所手続き代行 なし なし あり 1時間 1,100円　交通費実費　市内近郊に限る
金銭・貯金管理 なし なし あり 金銭管理契約による小口金銭管理　１ヵ月　1,100円
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 定期健康診断　月1回。精密検査　年１回
健康相談 なし あり なし 必要に応じて実施
生活指導・栄養指導 なし あり なし 必要に応じて実施
服薬支援 なし あり なし 必要に応じて実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし 必要に応じて実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 入退院時における同行(付添・介助)。必要に応じて入退院時の手続き代行
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 指定医療機関への入退院時における同行(付添・介助)。必要に応じて入退院時の手続き代行　※上記以外の同行(付添・介助)の場合は、１時間　1,080円　交通費実費 市内近郊に限る
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり 協力医療機関・指定医療機関入院中に週2回以内で、洗濯物の回収・洗濯とお届け。※上記以外の病院へ入院中の場合は、1時間　1,080円　交通費実費　市内近郊に限る。※入院中の介護居室管理（介護居室維持管理目的のみ対応〔換気・水周り等〕及び、退院直前の清掃・整理）
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 適宜実施
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