介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2025年11月19日09:44 公表

株式会社　創生事業団

記入日：2025年08月22日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒004-0003　北海道札幌市厚別区厚別東３条７丁目21番1号　グッドタイムホーム・厚別
連絡先
Tel：011-897-1294／Fax：011-899-2295

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 その他
（その他の場合、その名称） 株式会社　創生事業団
名称 （ふりがな）
法人番号の有無 法人番号の指定を受けていない
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地

〒810-0005

福岡県福岡市中央区清川１丁目3番1号
法人等の連絡先 電話番号 092-526-8730
ＦＡＸ番号 092-526-8740
ホームページ あり
:http://www.goodtimehome.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊東　鍾賛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2008/8/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 グッドタイムサポート札幌東 札幌市東区北２０条東１丁目４番１号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 5 グッドタイムクラブ・伏古 札幌市東区伏古3条5丁目1番20号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 11 グッドタイムホーム・厚別 札幌市厚別区厚別東3条7丁目21番1号
福祉用具貸与 あり 1 グッドタイム介護ショップ札幌東 札幌市東区北３４条東２７丁目５番１号
特定福祉用具販売 あり 1 グッドタイム介護ショップ札幌東 札幌市東区北３４条東２７丁目５番１号
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 グッドタイムサポート・札幌 札幌市東区北２０条東１丁目４番１号
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームグッドケア・大通西 札幌市中央区大通西１２丁目４番地６４
認知症対応型共同
生活介護		 あり 7 グッドケア・中の島 札幌市豊平区中の島1条3丁目7番3号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 11 グッドタイムホーム・厚別 札幌市厚別区厚別東3条7丁目21-1
介護予防福祉用具貸与 あり 1 グッドタイム介護ショップ札幌東 札幌市東区北34条東27丁目5番1号
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 グッドタイム介護ショップ札幌東 札幌市東区北34条東27丁目5番1号
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 グッドケア・大通西 札幌市中央区大通西１２丁目４番地64
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かぶしきがいしゃそうせいじぎょうだん
株式会社　創生事業団
事業所の所在地 〒004-0003 市区町村コード 札幌市厚別区
（都道府県から番地まで） 北海道札幌市厚別区厚別東３条７丁目21番1号
（建物名・部屋番号等） グッドタイムホーム・厚別
事業所の連絡先 電話番号 011-897-1294
FAX番号 011-899-2295
ホームページ あり
ght-atsubetsu@goodtimehome-north.com
介護保険事業所番号 0170514186
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 石原　英侑
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2020/06/01
指定の年月日 介護サービス 2020/06/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2026/5/31
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2020/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①地下鉄東西線「新さっぽろ駅」よりJRバス厚別通東線（このっぴー）乗車13分「とちのき公園」バス停より約500ｍ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②ＪＲ「森林公園駅」よりJRバス（新22）乗車約１分「厚別東消防署前」バス停より700ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 2.0人
介護職員 16人 0人 1人 0人 17人 16.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 1人 0人 2人 0人 3人 3人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 0人
平均時の人数 0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 2.0人
介護職員 16人 0人 1人 0人 17人 16.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束虐待・認知症・身体拘束廃止に関する指針・感染対策について・高齢者虐待マニュアル・緊急時対応
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私どもは、札幌市厚別区厚別東の地に「特定施設入居者生活介護施設」を開設し、そこに暮らす方々が自らの意思に基づき、自立した生活と尊厳を持って生きられる生活の場所づくりを目指します。また、安心、安全、安定の上に、介護サービスの質の向上を絶えることなく追及し続け、ここに関わりのある方、ここに働く人達、その働きを支えてくださる行政関係機関の方々、地域の皆様とともに、ごく普通の生活・人生を送るのに困難な人達の拠所となり、自立のために互いに支えあい、認め合って、開かれた明日の見える暮らしの実現を運営方針とします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護においては、利用者の介護予防を目的とした入浴、排せつ、食事等の介護、その他日常生活上の支援、並びに機能訓練及び療養上のお世話を行います。毎日の生活リハビリ（起き上がりや車椅子からベットへの移動など）の実施、栄養や口腔ケアに関することなどの情報提供や啓発、閉じこもり防止のためのレクレーションや各行事・企画などを実施します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 札幌在宅クリニックそよ風
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 札幌在宅クリニックそよ風
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人新産健会スマイル健康クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　郁栄会　札幌ピースデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
・一般居室（介護居室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・すべての居室が介護居室の為、一時介護室へ移動することはありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室へ移動することがない為、該当しません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ありません。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室が介護居室になる為、該当しません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室に移動することがない為、該当しません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ありません。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室が介護居室になる為、基本的に居室を移動することはありません。但し、入居者に対してより適切な介護等を適切な介護等を提供するために必要と判断した場合には、契約に基づくサービスの提供の場所を施設内に於いて変更する場合があります。入居者の居室以外の場所において介護を行う場合は、次に掲げる手続きをとるものとします。一、事業者の指定する医師の意見を聞く。二、入居者の意志を確認する。三、入居者、身元引受人それぞれの同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 退去されない限り居室の利用券権を失うことはありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ありません。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・60歳以上の方。共同生活を円滑に過ごせる方。感染症の方は入居できません。ただし医師により、他の入居者様へ感染する恐れがないと診断された場合はこの限りではありません。
契約の解除の内容 1.入居者が死亡した時。
2.入居者から契約解除が行われたとき（３０日以上前に施設へ通知が必要）
体験入居の内容 なし
入居定員 48人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 1人 0人 3人
８５歳以上 10人 8人 3人 5人 4人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 5人 7人
入居者の平均年齢 91.6歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 32人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 0人 1人 2人
死亡者 2人 1人 0人 1人 1人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 3人 20人 8人 4人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
介護居室個室 あり 36 19.8㎡
介護居室相部屋 あり 4 8 29.7㎡
2 4 39.15㎡
0 0 0㎡
一時介護室 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 42か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 42か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴場はトゴールスパシステム（厚生労働省認可　医薬部外品45D２８３号）を用意、当施設に入居される高齢者の方や介護度の高い方に対する健康維持への効能を第一に考えた配慮となっております。
食堂の設備状況 （各階に設置）車椅子対応高さ調節テーブル、椅子、流し台、IHクッキングヒーター、手洗い台、４２インチプラズマテレビ
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、機能回復訓練機器具、洗濯・乾燥室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、火災報知機、消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,130.00㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/07/01 終 2028/07/01
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,139.88㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2008/07/01 終 2028/07/01
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グッドタイムホーム・厚別
電話番号 011-897-1294
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 09時00分～18時00分
祝日 09時00分～18時00分
定休日 なし。
留意事項 特になし。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「自分が将来してもらいたい介護を提供したい」そんな思いから生まれた介護です。在宅福祉サービスにおいて実績と信頼があります。その心と力のすべてを込めて、より豊かで生き生きとした安らぎのある生活をご入居者様とともに築けるよう、きめ細やかなお手伝いをさせていただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 円
留意事項 Ⅰ-1　４８７３４円　Ⅱ-2　４１７２４円　Ⅲ-2　４５６１５円　
管理共益費（共益費、水光熱費、建物保守に関する維持管理費）
食費 あり （その費用の額） 1,694円
留意事項 ・朝食441円・昼食606円・夕食647円
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 管理共益費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
72,000円 90,000円 90,000円 36室
留意事項 I-1　１名居室　家賃９００００円　　Ⅱ-2　２名居室　家賃７２０００円（１名様分）

Ⅲ-2　２名様居室　家賃８６４００円（１名様分）
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・暖房費（10月～４月）13000円（税別）　・要支、要介護者以外の方は、生活支援サービス費（日常生活支援及び、一時的に介護を必要とする場合に備え、介護保険外に介護体制を整えるための費用）として一人当たり60000円（税別）/月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 550円/回　週３回目以降
特浴介助 あり なし あり 1100円/回　週3回以降
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 1100円/30分
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 1100円/30分(片道10キロまで）
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 1000円/３０分
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 片道2ｋｍ以内
役所手続き代行 あり なし なし 介護保険に関する手続きのみ
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 1100円/３０分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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