2026年01月21日09:53 公表

特定施設入居者生活介護もみの木

記入日：2025年11月04日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒069-0802　北海道江別市野幌寿町30番地4　トーアいこいの杜生活支援センター地図を開く
連絡先	Tel：011-391-0151／Fax：011-391-0155 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	かぶしきがいしゃとーあいこいのもり
		名称		株式会社トーアいこいの杜
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	3430001045576
	法人等の主たる事務所の所在地	〒001-0031
	法人等の主たる事務所の所在地	北海道札幌市北区北三十一条西４丁目３番１８号
	法人等の連絡先	電話番号		011-708-0151
		ＦＡＸ番号		011-708-0155
		ホームページ				https://www.ikoi-mori.com/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		山内　敏
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2010/06/08

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	トーアいこいの杜介護相談センター	札幌市北区北３１条西４丁目３番１８号
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	1	特定施設入居者生活介護もみの木	江別市野幌寿町３０番地４
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	トーアいこいの杜介護相談センター	札幌市北区北３１条西４丁目３番１８号
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	特定施設入居者生活介護もみの木	江別市野幌寿町３０番地４
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援		1	トーアいこいの杜介護相談センター	札幌市北区北３１条西４丁目３番１８号
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	とくていしせつにゅうきょしゃせいかつかいごもみのき
	事業所の名称		特定施設入居者生活介護もみの木
	事業所の所在地		〒069-0802		市区町村コード	江別市
			（都道府県から番地まで）		北海道江別市野幌寿町30番地4
			（建物名・部屋番号等）		トーアいこいの杜生活支援センター
	事業所の連絡先		電話番号		011-391-0151
			FAX番号		011-391-0155
			ホームページ				https://www.ikoi-mori.com/
介護保険事業所番号			0171000912
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		本間　由香里
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2010/09/01
	指定の年月日	介護サービス			2010/08/03
	指定の年月日	介護予防サービス			2010/08/03
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2022/8/3
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2022/8/3
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2010/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	【中央バス】『道立消防学校前』バス停下車　徒歩１分　　　　　　　『道立消防学校前』停車するバス路線　　　　　　　　新札幌駅より　江別・新さっぽろ線[５・５５]　　　　　　　　　江別駅より　　江別・新さっぽろ線[５]、江別・新さっぽろ線[６]
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				0人		1人			0人		0人		1人			0.5人
		生活相談員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		看護職員				1人		0人			0人		1人		2人			1.4人
		介護職員				10人		0人			4人		1人		15人			11.7人
		機能訓練指導員				1人		0人			0人		1人		2人			1.3人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			0.4人
		栄養士				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		調理員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		0人			2人		0人		2人			0.5人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															39.5時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			6人				0人			3人				1人
			実務者研修			1人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			3人				0人			1人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			1人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											2人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											2人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		看護職員				1人		0人			0人		1人		2人			1.4人
		介護職員				10人		0人			4人		1人		15人			11.7人
		機能訓練指導員				1人		0人			0人		1人		2人			1.3人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			0.4人
		その他の従業者				1人		0人			2人		0人		3人			1.5人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															39.5時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			6人				0人			3人				1人
			実務者研修			1人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			3人				0人			1人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			1人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士　社会福祉士　介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		0人			1人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			1人		0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			6人		1人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				1人		1人			3人		4人		0人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		1人			0人		0人
		１０年以上の者の人数				1人		0人			1人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		職員研修を各施設委員会　①介護技術検討委員会　②認知症介護検討委員会　③感染症対策委員会　④看取り検討委員会　⑤事故防止対策委員会　⑥身体拘束廃止委員会が内容　⑦虐待防止委員会　⑧接遇検討委員会を企画全職員対象にて委員会開催月に実施。各職種の研修（北海道社会福祉研修所主催研修等）に積極的に参加し上記研修会や資料回覧等にて他職員も学べる様に行っている。 ●資質の向上・・・働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援・シフト調整を実施しています。 ●労働環境・処遇の改善・・ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善。事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成による責任の所在の明確化。健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室・分煙スペース等の整備をしています。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								0人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	利用者様に日常生活上の援助、機能訓練、通院時の療養上の支援を行うことにより利用者様がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように利用者様の人格を尊重し常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し利用者様が必要とする適切なサービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	施設運営において、リスクマネージメント、苦情処理システム、ケアプラン等一層の充実に努め、いかに機能させるかという課題をもって、効率的な運営に取りくまなければなりません。利用者様ニーズも変化・多様化される中、利用者様本人の立場に立ちいかにサービスの質を向上させ、満足度を高めることが求められています。専門的な対人サービスが求められ、それがために職員の資質向上を計ることが肝要と考え、常に学習・研修に励み、本年度も一層綿密な介護・相談・看護に心掛けよりよいサービスを目指し、サービス利用者の「生活の向上」とともに「生活意欲の向上」を図る自立支援と尊厳を支えるサービス提供に努めて参ります。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																					別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団北孔会のっぽろクリニック
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							医療法人友愛記念病院・医療法人はるにれ北町クリニック・ないとうクリニック
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関													その名称		・医療法人はるにれ北町クリニック歯科・医療法人友愛記念病院・医療法人訪問歯科診療所ひまわり
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			介護居室（全室個室）において介護します。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					(1)事業者の指定する医師の意見を聴く(2)緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける(3)変更先の概要、介護の内容、費用の負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行う(4)身元引受人等の意見を聞く(5)入居者の同意を得る。変更先に既に同居者がいる時は、同様の手続きを行い同意を得る。以上を経て、他の介護居室に変更します。
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					利用権の変更なし。
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
					浴室の変更の有無
					洗面所の変更の有無
					台所の変更の有無
					その他の変更の有無
						(その内容）
			介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					(1)事業者の指定する医師の意見を聴く(2)緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける(3)変更先の概要、介護の内容、費用の負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行う(4)身元引受人等の意見を聞く(5)入居者の同意を得る。変更先に既に同居者がいる時は、同様の手続きを行い同意を得る。以上を経て、他の介護居室に変更します。
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					利用権の変更なし。
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
	要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項
契約の解除の内容						・入居者は、費用起算日前の申出により（契約締結日から14日以内又は15日以降費用起算日の前日までに）契約解除することが出来ます。・入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れにより解約することができます。　　　・入居者は、事業者に対して、費用起算日から90日以内において、入居者の解約申出により、契約終了ができます。・入居申込書に虚偽の事項を記載するなどの不正手段により入居したとき。・月払い利用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば遅滞するとき。禁止又は制限される行為の規定に違反したとき。・入居者の行動が、他の入居者、従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり通常の介護・接遇方法で防止することができないとき。
体験入居の内容						1泊3食　４，７２５円
入居定員						28人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		2人			0人			0人				0人			2人
		８５歳以上								6人		6人			6人			1人				3人			22人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			1人			1人
		８５歳以上								0人		0人			2人			2人
	入居者の平均年齢																						91歳
	入居者の男女別人数											男性		4人						女性			23人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						96％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		医療機関								0人		4人			0人			0人				0人			4人
		死亡者								0人		0人			1人			0人				0人			1人
		その他								0人		0人			0人			0人				0人			0人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人
		死亡者								0人		0人			0人			0人
		その他								0人		0人			0人			0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								3人		2人			10人			10人				1人			1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分												室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室																		0㎡
						一般居室相部屋																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
						介護居室個室																		11.6㎡
						介護居室相部屋																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
						一時介護室																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								女子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								男女共用便所			6か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								6か所
	個室の便所の設置数							8か所					（個室における便所の設置割合）								29％
	個室の便所の設置数							8か所					（うち車いす等の対応が可能な数）								8か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													4か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽							リフト浴
			4か所							0か所					0か所							0か所
		その他の浴室の設備の状況
	食堂の設備状況						２階食堂・リビングルーム、３階食堂・リビングルーム
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					図書コーナー、エレベーター、多目的室
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					全館バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器・スプリンクラー設置
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,620.89㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2010/09/01							終		2040/08/31
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	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															1,515.93㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2010/09/01							終		2040/08/31
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									トーア　いこいの杜　生活支援センター　苦情申し出窓口
	電話番号									011-391-0151
	対応している時間									平日					8時30分～17時30分
										土曜					8時30分～17時30分
										日曜					8時30分～17時30分
										祝日					8時30分～17時30分
		定休日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				ご入居様が安らぎと笑顔に囲まれて、安心して暮らせるよう支援いたします。自立支援のお手伝いにリハビリ機器、趣味・園芸等うるおいのある暮らしをサポートいたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称
		前払金の額
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				0％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）					居室により、80,000円（201～212・301～312号室）・112,000円（213～217・313～317）
		前払金の名称					敷金
		解約時返還金の算定方法					敷金の全額を無利息で入居者に返還します。
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項					費用起算日から90日を超えて1年未満での契約解除時には敷金を返還しないものとする。居室により、80,000円（201～212・301～312号室）・112,000円（213～217・313～317号室）
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費								（その費用の額）			円
			留意事項			トイレ洗面なし　47,900円　　トイレ洗面付　51,800円事務費、生活支援サービスに係る人権費、共用施設の維持管理費
		食費								（その費用の額）			円
			留意事項			各フロアにて3食30日間喫食した場合の費用57,600円Ｄｒ指示にて治療食可１食プラス210円
		光熱水費								（その費用の額）			0円
			留意事項
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額			最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					40,000円			56,000円			40,000円	20室
			留意事項					居室により、40,000円（201～212・301～312号室）・56,000円（213～217・313～317号室）
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問