2025年01月27日11:37 公表

ぐるーぷほーむ花いちもんめ

記入日：2024年11月14日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒061-1371　北海道恵庭市恵み野東７丁目５番６号　マヤビル地図を開く
連絡先	Tel：0123-37-4213／Fax：0123-37-4213

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	ゆうげんかいしゃくろーばー
		名称		有限会社クローバー
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	6430002048773
	法人等の主たる事務所の所在地	〒061-1371
	法人等の主たる事務所の所在地	恵庭市恵み野東７丁目５番６号
	法人等の連絡先	電話番号		0123-37-4213
		ＦＡＸ番号		0123-37-4213
		ホームページ
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		小林　和人
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2004/03/12

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	ぐるーぷほーむ　花いちもんめ	恵庭市恵み野東７丁目５番６号
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	ぐるーぷほーむ　花いちもんめ	恵庭市恵み野東７丁目５番６号
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむ花いちもんめ
	事業所の名称		ぐるーぷほーむ花いちもんめ
	事業所の所在地		〒061-1371		市区町村コード	恵庭市
			（都道府県から番地まで）		北海道恵庭市恵み野東７丁目５番６号
			（建物名・部屋番号等）		マヤビル
	事業所の連絡先		電話番号		0123-37-4213
			FAX番号		0123-37-4213
			ホームページ
介護保険事業所番号			0171200181
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		小林　和人
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2004/06/01
	指定の年月日	介護サービス			2004/05/28
	指定の年月日	介護予防サービス			2006/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2016/05/28
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2016/05/28
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	ＪＲ恵み野駅から、エコバスに乗り継ぎ（１０分程度）エコバス停東７丁目で下車、徒歩３分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.2人
	計画作成担当者				0人	1人			0人		0人		1人			0.2人
	介護職員				2人	2人			7人		0人		11人			7.8人
	看護職員				0人	0人			1人		0人		1人			0.1人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													35時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			2人			2人			4人			0人
		実務者研修			1人			2人			1人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			0人			0人
		介護支援専門員			0人			2人			2人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護支援専門員　社会福祉主事任用資格　介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			1人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		１０年以上の者の人数				1人				0人		4人			5人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・毎月一回、全職員を対象とした研修会を開催している。身体拘束廃止のための具体的なケア方法について、終末期における基本的な考え方、感染症の基礎知識について、尊厳の保持と自立心についてなど、毎月テーマを設け、資質向上に努めている。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						4人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	事業者所の介護従事者は、要介護者であって認知症の状態にある者について、共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴・排泄・食事などの介護その他の日常生活のお世話及び機能訓練を行うことにより、利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援するものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	介護保険法令及び契約に従い、要支援２、要介護状態にある利用者様が共同生活住居において、介護サービス計画に基づき利用者様の能力に応じた、日常生活を営むことができるよう、日常生活上のお世話及び生活リハビリを行うことにより残存機能の維持及び低下防止に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		新興感染症等施設療養費
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							緩和ケアクリニック・恵庭
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							緩和ケアクリニック・恵庭
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							加藤歯科医院
	看護師の確保方法								職員として配置
	（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称								介護老人保健施設　恵み野ケアサポート
	（協力の内容）							ご家族の要望に応じ入所可能な場合、ご家族、ご本人からの確認の上入所応需体制を講ずる。
運営推進会議の開催状況（前年度）
	（開催実績）							６回											（参加者延べ人数）				33人
	（協議内容等）							・コロナ禍での活動状況、入居状況、事故の状況などの報告。・身体拘束適正化委員会、虐待委員会、感染対策委員会の報告。・議事録を各関係機関に配布。
地域・市町村との連携状況								・町内会加入、町内会行事の参加、介護相談などを受けている。町内会などの活動は、コロナ禍により、活動を自粛している場面がある。市との連携についても、必要に応じ対応をしている。
利用に当たっての条件								・医師より、認知症の診断を受けている方。　・介護保険被保険者であり、要介護状態にある方。・市内にお住まいの方。・少人数による共同生活を営むことに支障がない方。
退居に当たっての条件								・契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴などの重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。・サービス利用料の支払いが3ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。・利用者様が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者様などの生命・身体・財物・信用などを傷つけ、不信行為を行うことなどによって、重大な事情を生じさせた場合。・利用者様が連続して1ヵ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。
入居定員								１ユニット９人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		1人		0人	0人		0人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			1人	1人
		８５歳以上										0人		0人		0人	3人		1人			3人	7人
	入居者の平均年齢																					84.8歳
	入居者の男女別人数												男性		2人				女性			7人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人		1人			0人	1人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			1人			3人		1人			2人		2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					鉄骨造り２階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					620㎡								242.2㎡						10.0㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			2か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														1か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			1か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					・１ヶ所設置、脱衣所から浴室までバリアフリー・手すり・床面をすべりにくい材料使用。
	居間、食堂、台所の設備状況						・利用者様の見守りができるようにキッチン・食堂・居間の死角部分を少なくなるよう設置。全フロア―がバリアフリーで手すりを設置している。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関（スロープ設置）以外は浴室も含めバリアフリーとなっている。
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災報知器、火災通報放置、誘導灯、消化器、スプリンクラー
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															620㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2004/03/25							終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															242.2㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2004/03/25							終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									苦情相談窓口　管理者　小林　和人
	電話番号									0123-37-4213
	対応している時間									平日						8時45分～16時45分
										土曜						時分～時分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日								随時対応
		留意事項								必要に応じて、対応時間外の相談可能。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				・ホーム内は死角の少ない間取りにより、利用者様の安否確認が行き届いた見守りの中で、ゲーム・歌など、冗談が飛び交う、笑い声が絶えない明るい環境作りに心掛けている。個々のニーズに合わせた細やかな対応に努めている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2024/6/7
		実施した評価機関の名称								福祉サービス評価機構Kネット
		当該結果の開示状況																					https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=0171200181&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					35,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	200円
							（昼食）	400円
							（夕食）	367円
							（おやつ）	200円
							（又は1日）	1,167円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費
	③その他		（	暖房費	）		（その費用の額）	12,500円
		算定方法				10月から4月までの期間の灯油費。
	④その他		（	共益費	）		（その費用の額）	5,000円
		算定方法				月額
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法