介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2026年01月21日09:57 公表

介護付有料老人ホームみやまえ

記入日：2025年10月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒040-0073　北海道函館市宮前町7番15号　
連絡先
Tel：0138-40-3883／Fax：0138-41-1101

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんこうじんかい
医療法人鴻仁会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1440005000231
法人等の主たる
事務所の所在地

〒040-0074

北海道函館市松川町30番12号
法人等の連絡先 電話番号 0138-41-1221
ＦＡＸ番号 0138-41-1245
ホームページ あり
http://www.fukase.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 深瀬　美由貴
職名 理事長
法人等の設立年月日 1985/08/05
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし ０
訪問入浴介護 なし ０
訪問看護 あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
訪問リハビリテーション あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
居宅療養管理指導 あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
通所介護 なし ０
通所リハビリテーション なし ０
短期入所生活介護 なし ０
短期入所療養介護 なし ０
特定施設入居者生活介護 あり 2 介護付有料老人ホームばんだい
介護付有料老人ホームみやまえ		 函館市万代町6番23号
函館市宮前町7番15号
福祉用具貸与 あり 1 福祉用具貸与事業所ばんだい 函館市宮前町27番11号
特定福祉用具販売 なし ０
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 メディケアサポートまつかわ 北海道函館市松川町41番17号
夜間対応型訪問介護 なし ０
地域密着型通所介護 なし ０
認知症対応型通所介護 あり 1 認知症対応型デイサービスまつかわ 函館市松川町41番17号
小規模多機能型
居宅介護		 なし 0
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホーム光風園
グループホームまつかわ
グループホームふかせ		 函館市宮前町11番8号
函館市松川町41番17号
函館市松川町30番12号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム光風園 函館市宮前町11番8号
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし ０
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし ０
居宅介護支援 あり 1 ケアプランセンターふかせ 函館市宮前町27番11号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし ０
介護予防訪問看護 あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 深瀬医院 函館市松川町30番12号
介護予防通所
リハビリテーション		 なし ０
介護予防短期入所
生活介護		 なし ０
介護予防短期入所
療養介護		 なし ０
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 介護付有料老人ホームばんだい
介護付有料老人ホームみやまえ		 函館市万代町6番23号
函館市宮前町7番15号
介護予防福祉用具貸与 あり 1 福祉用具貸与事業所ばんだい 函館市宮前町27番11号
特定介護予防福祉
用具販売		 なし ０
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 認知症対応型デイサービスまつかわ 函館市松川町41番17号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし 0
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホーム光風園
グループホームまつかわ
グループホームふかせ		 函館市宮前町11番8号
函館市松川町41番17号
函館市松川町30番12号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむみやまえ
介護付有料老人ホームみやまえ
事業所の所在地 〒040-0073 市区町村コード 函館市
（都道府県から番地まで） 北海道函館市宮前町7番15号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0138-40-3883
FAX番号 0138-41-1101
ホームページ あり
https://www.fukase.or.jp/facilities/home-miyamae/
介護保険事業所番号 0171404874
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 竹内　佳之
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2019/10/01
指定の年月日 介護サービス 2019/10/01
介護予防サービス 2019/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2025/10/1
介護予防サービス 2025/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2019/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
函館バス　宮前町バス停から20ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.79人
介護職員 21人 0人 4人 0人 25人 23人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 2人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.79人
介護職員 21人 0人 4人 0人 25人 23人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 2人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事任用
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 7人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 4人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 月1回グループ全体の研修会実施
月1回スタッフミーティングを実施し業務改善や情報伝達の徹底を図る
外部研修参加推奨(参加費用を会社が負担する場合もあり)

スキルアップ支援制度(奨学金支援制度)
・通信での資格取得をバックアップ
・看護学校通学のバックアップ
・研修受講のバックアップ
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・入居者の人権尊重を最優先し、入居者ご本人にとって至適なサービスの提供と個別性のある自立援助を行います。
・入居の優先順位は、原則として、介護の必要性や生活環境等を考慮し決定させて頂きます。
・かかりつけ医等医療機関との連絡を密にし、適切な医療サービスが受けられるように致します。
・町会の行事や地域活動へ積極的に参加致します。
・地元町内会の役員や民生委員等の第三者と連携し、運営懇談会を定期的に開催することにより、透明性のある公正、
・公平な施設運営を行います。
・函館市における在宅介護の諸施策に貢献します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
週に1回の個別機能訓練と、週1回の集団機能訓練で、ADLの現状維持、向上を図る
楽しいレクリエーションに力を入れ、元気に楽しく生活できる毎日を送る。
将棋、囲碁、映画鑑賞、カラオケ等、やりたいことができる環境を作る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 深瀬医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 深瀬医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 深瀬医院
協力歯科医療機関 あり その名称 深瀬医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全個室が介護個室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 体調不良、病気等により看護師の目が行き届く範囲での処置が良いと判断された場合
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居条件：
①原則として、身の回りのことがご自身で出来る方。
②身元引受人を1 名以上立てることが出来る方。
③自傷・他害のおそれがない方。
契約の解除の内容 1.事業者からの解除(契約書第30条に規定)
以下に該当し、契約の維持が社会通念上著しく困難と認められる場合。
①家賃・管理費等が正当理由なく、しばしば滞納する時。
②契約書第21条(制限・禁止行為)の規定に違反したとき等。
2.入居者からの解除(契約書第31条に規定)
　①少なくとも7日前に解約の申し入れをした場合。
3.入居者が解約届けを出さずに退去し、事業者がその事実を知った日から起算して7日に至った場合。

　①少なくとも7日前に解約の申し入れをした場合。
3.入居者が解約届けを出さずに退去し、事業者がその事実を知った日から起算して7日に至った場合
体験入居の内容 内容：お一人様1泊2日(夕・朝食代含む) 2,500円・最長2泊3日まで
入居定員 96人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 5人 2人 0人 0人 0人 7人
７５歳以上８５歳未満 19人 5人 2人 1人 0人 27人
８５歳以上 22人 4人 2人 2人 0人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 5人 3人 9人
８５歳以上 0人 4人 7人 11人
入居者の平均年齢 84.4歳
入居者の男女別人数 男性 30人 女性 57人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 3人 0人 1人 3人 4人 11人
死亡者 0人 1人 2人 0人 0人 3人
その他 9人 7人 4人 7人 4人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 2人 2人 4人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 15人 15人 42人 13人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 90 13.5㎡
一般居室相部屋 あり 3 6 28.16㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 2 14.85㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 26か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 8か所 （個室における便所の設置割合） 9％
（うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 手すりがついている
食堂の設備状況 1階に2箇所
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食 堂 ：1 箇所（1 階）
浴 室 ：1 箇所（1 階）、個浴：２箇所（4 階・5 階）
エレベ ーター ：2 箇所
共 用 ト イ レ ：26 箇所（1 階～5 階）
待 避 スペース ：4 箇所（2 階～５階）
共 用 洗 面 所 ：13 箇所（1 階～5 階）
洗 濯 室 ：10 箇所（1 階～5 階）
乾 燥 機 ：3 箇所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、非常通報装置、消化設備、避難設備、各室コールボタン
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,009.44㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,703.21㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 生活相談員又は管理者
電話番号 0138-40-3883
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口
①函館市保健福祉部高齢福祉課
②北海道国民健康保険団体連合会
③公益社団法人全国有料老人ホーム協会
①０１３８－２１－３０２５
②０１１－２３１－５１７５
③０３－３５４８－１０７７
① ８：４５～１７：３０
② ９：００～１７：００
③１０：００～１７：００
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） □介護
時間毎の巡回、食事や排泄介助、ゆったりとした入浴等、入居者の皆様の意思に沿った介護を行います。
□食事の提供
栄養士による献立によりバランスのとれた食事を提供します。
□機能訓練
機能訓練指導員が入居者の皆様の個々の状況に応じた機能回復訓練を行います。生活リハビリの一環とし
　て、調理作業も取り入れています。
□生活相談・助言
　生活相談員が日常生活における心配や悩み事等のご相談にいつでも応じます。
□レクリエーション
　日々の運動や娯楽等のレクリエーション、さらに毎月１回程度のイベントを提供します。
　例えば、時節の折々にバスでの観光ドライブや映画鑑賞会等を行っています。
　また、生活リハビリの一環として、調理作業も取り入れています。
□健康管理
年２回の定期健康診断の機会提供をし、協力医療機関と密接に連携することで、
　入居者の皆様の健康維持と緊急の対応に十分に配慮いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 16,000円
留意事項 16,000円・・・関連ホームの実績数値より査定
※自立の方は10,000円の共益がかかる。
食費 あり （その費用の額） 1,200円
留意事項 朝：320円、昼：380円、夜：380円、おやつ：120円、1日合計1200円
光熱水費 あり （その費用の額） 8,000円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 通院介助（協力医療機関以外）　原則週3回以内　800円/30分
リネン利用料　　原則週1回交換　レンタル月額2,000円
タオル利用料　　　　　　　　　 レンタル月額3,000円
洗濯代　　　　　入浴時の着替えを目安とする　50円/回
全身ソープ　　　入浴1回につき　50円/回
入歯洗浄剤代　　6円/回
冷房機設置費用　※希望者のみ　　設置費用3,000円　
夏季冷房料　　　※希望者のみ6,000円/月（5月～10月）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
29,000円 65,000円 33,000円 42室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 全身ソープ代 50円/回
特浴介助 あり なし なし 原則週2回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 原則週3回以内。30分800円
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし 週1回交換、レンタル月額2,000円
日常の洗濯 あり なし なし 50円/回(入浴時の着替えを目安とする)
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良等の場合
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 食材費の実費負担
おやつ なし なし あり 1日あたり120円
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部業者への連絡調整のみ
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし 月1回代行
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし 止むを得ない事情の場合
金銭・貯金管理 なし なし なし 各種代金は立替払いとし、原則として現金及び通帳等の預かりはない
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし 協力医療機関の実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 止むを得ない事情の場合に実施
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし 止むを得ない事情の場合に実施
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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