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北海道

2022年09月28日11:24 公表

グループホームぞう

記入日：2022年09月21日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒071-8131　北海道旭川市末広1条13丁目2番10号　
連絡先
Tel：0166-59-6670／Fax：0166-59-6671

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゆうげんがいしゃ　ぞう
有限会社　ぞう
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒071-8131
北海道旭川市末広1条13丁目2番10号
法人等の連絡先 電話番号 0166-59-6670
ＦＡＸ番号 0166-59-6671
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 西塔　昭代
職名 施設長
法人等の設立年月日 2002/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 グループホームぞう 旭川市末広1条13丁目2番10号
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム　　ぞう 旭川市末広1条13丁目2番10号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり グループホームぞう 旭川市末広1条13丁目2番10号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり グループホーム
ぞう		 旭川市末広1条13丁目2番10号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむぞう
グループホームぞう
事業所の所在地 〒071-8131 市区町村コード 旭川市
（都道府県から番地まで） 北海道旭川市末広1条13丁目2番10号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0166-59-6670
FAX番号 0166-59-6671
ホームページ なし
介護保険事業所番号 0172901019
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 西塔　昭代
職名 代表取締役　施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/08/01
指定の年月日 介護サービス 2002/07/31
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/07/10
介護予防サービス 2020/07/10
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
道北バス路線使用

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 1人 0人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.5人
介護職員 12人 0人 4人 0人 16人 3.0人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 2人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 2人 1人 0人
実務者研修 3人 2人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員 介護福祉士　認知症介護指導者
介護職員１人当たりの利用者数 6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 4人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 事業所内研修（介護技術その他）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
(1)　本事業所において提供する認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症共同生活介護は、介護保険法並びに関する厚生省令、告示の主旨及び内容に沿ったものとします。
(2)　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場にたったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
(3)　利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します。
(4)　適切な介護技術を持ってサービスを提供します。
(5)　常に提供したサービスの質の管理、評価を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
上記に同じ
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 あり
協力医療機関の名称 医）道北勤労者医療協会旭川北医院　　　　医）道北勤労者医療協会一条通病院
（協力の内容） １　利用者の健康管理についての相談・援助。
２　利用者の状態が悪化した場合の医療対応やその調整。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） ビクトル歯科医院
（協力の内容） １　訪問歯科診療による入居者の口腔衛生管理指導、歯科診療、及び治療。
２　当歯科医院への通院による利用者の口腔衛生管理指導、歯科診療、及び治療。
３　歯科に関する相談・指導。
４　緊急時の往診対応、及び他の連携医療機関への紹介。
５　診療情報の提供。
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別なし。
（協力の内容） なし。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 73人
（協議内容等） 介護報酬改正・ホーム人員配置について・外部評価報告・年間行事・地域との連携について・他
地域・市町村との連携状況 あり。（町内会、市民委員会、地区社協）
利用に当たっての条件 (1)　要支援２の者及び要介護者であって認知症の状態にある者。
(2)　自傷他害の恐れがないこと。
(3)　常時医療機関において治療する必要がないこと。
(4)　本契約に定める事を承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること。
退居に当たっての条件 (1)　介護保険の更新において、利用者が自立もしくは要支援１と認定された場合
(2)　利用者が死亡した場合。
(3)　利用者又は利用者代理人が本契約の介助を通告し、予告期間が満了した日。
(4)　事業者が本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日
(5)　利用者が病気の治療等その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能になったとき。ただし利用者が長期にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者の協議のうえ居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。
(6)　利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設側で受け入れが可能となったとき。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 5人 2人 1人 0人 0人 8人
８５歳以上 0人 0人 0人 5人 2人 3人 10人
入居者の平均年齢 85歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 0人 8人 3人 6人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り2階建ての1,2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
533.48㎡ 524.88㎡ 12.15㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 0か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特になし。
居間、食堂、台所の設備状況 1階。2階に各一箇所づつあり。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 玄関、風呂場、トイレ　その他
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 533.68㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 524.88㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 特になし
電話番号 0166-59-6670
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 特なし
留意事項 特になし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)　指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症共同生活介護の内容は認知症高齢者が地域社会とのつながりの中で、認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常を送ることを基本とします。
(2)　利用者に対し、住居及び食事の提供を行うと共に、入浴及び排泄などの支援を行います。
(3)　利用者に対し、家庭的な雰囲気の中、日常生活を通じて認知症の専門的ケアに配慮する。また、グループホームの特性を活かした個別支援計画を作成し利用者が安心して共同生活を送れるよう支援します。
(4)　常に利用者の身体的、精神的状況の把握に努めると共に、症状に応じて医療機関への受診、他機関との連携を図り適切な対応すると共に、緊急時の対応を行います。
(5)　利用者の金銭管理、健康管理等の相談、支援を行う。
(6)　利用者の家族に対し、利用者の状態、生活状況について、積極的に情報を提供し、連携体制を深めます。
(7)　利用者が地域との関わりが多くなるよう配慮します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2020/05/20
実施した評価機関の名称 株式会社サンシャイン
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=0172901019&SVC=0001096&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 28,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 400円
（昼食） 450円
（夕食） 450円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,300円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 理美容業者の請求による
②おむつ代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 利用数により
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 22,000円
算定方法
④その他 （ 暖房料（10月～4月） ） あり （その費用の額） 10,000円
算定方法
⑤その他 （ なし ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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