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北海道

2022年02月09日09:28 公表

グループホーム「殿」

記入日：2022年02月07日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒070-0026　北海道旭川市東６条10丁目１番22号　
連絡先
Tel：0166247277／Fax：0166247278

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃ　みどりけあらいふさーびす
株式会社　緑ケアライフサービス
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒070-0034
旭川市４条通13丁目1385番地３
法人等の連絡先 電話番号 0166237177
ＦＡＸ番号 0166272247
ホームページ あり
https://midori-carelife.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 板井清春
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1992/1/30
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 （株）緑ケアライフサービス訪問介護事業所 旭川市４条通13丁目1385番地3
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 緑の大地　緑生苑 中川郡美深町字西１条北５丁目１－５
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホーム「殿」 旭川市東６条10丁目１番22号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 （株）緑ケアライフサービス居宅介護支援事業所 旭川市４条通13丁目1385番地3
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 緑の大地　緑生苑 中川郡美深町字西１条北５丁目１－５
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム「殿」 旭川市東６条10丁目１番22号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　との
グループホーム「殿」
事業所の所在地 〒070-0026 市区町村コード 旭川市
（都道府県から番地まで） 北海道旭川市東６条10丁目１番22号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0166247277
FAX番号 0166247278
ホームページ あり
https://midori-carelife.co.jp/index/index
介護保険事業所番号 0172902595
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 稲越清美
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/3/18
指定の年月日 介護サービス 2006/3/17
介護予防サービス 2006/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
旭川駅　下車→　１条８丁目（フィール旭川）→東６条８丁目　あさでん　２７番

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 2人 ― ― 2人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
介護職員 4人 4人 11人 0人 19人 11.9人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 160時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症対応型サービス事業管理者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 5人 2人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 4人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 4人 5人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・毎月の全体ミーティングにて、勉強会を実施
・外部研修として、身体拘束に係る研修会・認知症ケア・４圏域合同グループホーム交流会　等に参加
・コロナウィルス感染予防の動画を社内にて拝聴
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 5人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう、ご利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行います。
ご利用者一人一人の人格を尊重し、ご利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮いたします。
介護の提供にあたっては、介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮いたします。
介護の提供にあたっては、懇切丁寧に行い、ご利用者そのご家族に対し、サービスの提供方法について、理解しやすいようにご説明させていただきます。
自らその提供する介護の質の評価を行い、定期的に外部の評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご利用者の介護度進行予防のために、その方の嗜好に見合う戸外活動や屋内活動、リハビリテーション、季節の行事などを提供し、積極的に参加していただくことで能力を引き出す(維持する)計画をたて、サービスを提供いたします。
介護の提供は、ご利用者が出来る限り要介護状態とならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援させていただくことが目的であることを常に意識してサービスの提供にあたります。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 医療法人　沼崎病院
（協力の内容） かかりつけ医の場合、継続して受診。他の医療機関にかかっている場合は、他の医療機関を継続利用可能
協力歯科医療機関 あり
（その名称）
（協力の内容）
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 新富宏生苑
（協力の内容） 運営推進会議の合同開催、ぷらっとカフェ（認知症カフェ）実行委員として参加
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 概ね２ヵ月に１回 （参加者延べ人数） 68人
（協議内容等）
地域・市町村との連携状況 ・食材の購入は、地域のふじスーパー新富店を利用
・運営推進会議に町内会役員が参加
・町内会の行事にＧＨ入居者さん参加、総会では議長を務める
・ぷらっとカフェ（認知症カフェ）実行委員として参加
・地域まちづくり推進協議会に役員として、参加
利用に当たっての条件 ・介護保険要介護認定を受け、【要支援２】以上の方
・認知症状のある方（医師により認知症と診断された方）
・共同生活に支障のない方
退居に当たっての条件 ・医療行為が継続的に必要となった場合
・極端な暴力行為や自慰行為がある場合
・ご請求に対する支払いが、支払い意思がなく滞った場合
・入院し、退院の目途がつかない場合
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 2人 1人 0人 1人 6人
８５歳以上 0人 2人 2人 2人 0人 4人 10人
入居者の平均年齢 86.6歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 14人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.4％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人 0人 2人 4人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 4人 5人 4人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り2階建ての1・2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
595.87㎡ 544.62㎡ 10.85㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 8か所 （個室における便所の設置割合） 44.4％
（うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 入浴用のシャワーチェア・シャワーキャリーがあります
浴室内には、手すりを取り付け
居間、食堂、台所の設備状況 和風をイメージした雰囲気で過ごしていただきます。台所は、対面キッチン形式。居間兼食堂にはテーブルを並べ、各々の場所に着席してもらっています。温度計や掛け時計をつけ、カレンダーも目のつく所に掲出し、不自由のない配慮した空間を作り出しています
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内すべてがバリアフリーとなっています
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備あり、
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 595.87㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 544.62㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 0166247277
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 感情と感情が響き合う中で自身の心と他人の心とが触れ合い、反応し合うよう良き理解者となります。
そして、「自由」「共生」「尊厳」を大切に「その人らしさ」を尊重し、「うれしさ」「快楽」「癒し」を体感しながら、地域の中で充実した健やかな日々を過ごしていけるよう最善を尽くします
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2021/11/24
実施した評価機関の名称 ナルク北海道福祉調査センター
当該結果の開示状況 なし
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 28,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 420円
（昼食） 420円
（夕食） 420円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費負担
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費負担
③その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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