2026年01月21日10:03 公表

介護付有料老人ホーム秀

記入日：2025年11月05日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒079-8411　北海道旭川市永山1条20丁目6番13号　地図を開く
連絡先	Tel：0166-40-4141／Fax：0166-40-4142 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	あいらいん
		名称		アイ・ライン株式会社
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	9450001004995
	法人等の主たる事務所の所在地	〒079-8413
	法人等の主たる事務所の所在地	北海道旭川市永山三条３丁目８４番地１
	法人等の連絡先	電話番号		0166-40-4141
		ＦＡＸ番号		0166-40-4142
		ホームページ				http://ai-group.kuron.jp/index.html
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		池生　圭輔
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2004/01/19

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	アイライン(株) ヘルパーステーション圭	旭川市永山3条3丁目
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	1	アイライン(株) 介護付有料老人ホーム秀	旭川市永山1条20丁目
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	アイライン(株) 介護付有料老人ホーム秀	旭川市永山1条20丁目
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	かいごつきゆうりょうろうじんほーむひで
	事業所の名称		介護付有料老人ホーム秀
	事業所の所在地		〒079-8411		市区町村コード	旭川市
			（都道府県から番地まで）		北海道旭川市永山1条20丁目6番13号
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0166-40-4141
			FAX番号		0166-40-4142
			ホームページ				http://ai-group.kuron.jp/
介護保険事業所番号			0172903049
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		甲斐　俊彦
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長兼管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/10/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/10/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2007/10/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2007/10/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2007/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2007/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	ＪＲ旭川駅より宗谷本線(稚内方面)乗車～永山駅下車(乗車時間約１５分)～徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		生活相談員				0人		2人			0人		0人		2人			1人
		看護職員				0人		2人			0人		1人		3人			1.5人
		介護職員				3人		2人			7人		0人		12人			9人
		機能訓練指導員				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		栄養士				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		調理員				3人		0人			1人		0人		4人			0人
		事務員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		その他の従業者				0人		0人			1人		0人		1人			0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			2人				0人			1人				0人
			実務者研修			1人				1人			1人				0人
			介護職員初任者研修			1人				0人			3人				0人
			介護支援専門員			0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			1人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											1人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											1人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				0人		2人			0人		0人		2人			1人
		看護職員				2人		0人			1人		0人		3人			1.5人
		介護職員				3人		2人			7人		0人		12人			9人
		機能訓練指導員				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		0人			1人		0人		1人			0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			1人				0人			1人				0人
			実務者研修			1人				1人			1人				0人
			介護職員初任者研修			1人				0人			2人				0人
			介護支援専門員			0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		ホームヘルパー1級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					1人		0人			0人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		0人			1人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				1人		0人			2人		2人		1人			0人
		１年～３年未満の者の人数				1人		0人			0人		1人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			3人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		1人			1人		2人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			1人		0人		0人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					1人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				1人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			1人		0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・年間プログラムを作成し月一回実施を行う
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				人				人			人				人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	理念：私たちは、ヒューマンサービスとして人々の心をつなぐ架け橋となり、利用者・家族・地域の人々が楽しみや生きがいを感じる場となるように時代と共に成長していきます。基本方針：夢～常に向上しようとする力・構想～実践していく力・前進～時代と共に成長していく力・人～あるべき姿を追求する力・環境～地域へ密着し貢献していく力・以下運営規定より抜粋 (本規定の目的) 第１条　この規定は、介護予防特定施設入居者生活介護または特定施設入居者生活介護(以下、「指定特定施設等」といいます)の運営にあたって、特定施設入居者生活介護利用契約(以下、「利用契約」といいます)第３条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めるものであり、事業者がこの「運営規定」に従って事業の円滑な運営を行うことを目的とします。 (運営の方針) 第２条　指定特定施設等は、利用者(指定特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ)に対し、利用契約書第４条ならびに第５条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。２　ハウスが提供する指定特定施設等のサービスは、介護保険法令および厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。３　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。４　サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画または特定施設サービス計画(以下、「指定特定施設等サービス計画」といいます)を作成し、利用者の同意のもとに実行します。５　利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	理念：私たちは、ヒューマンサービスとして人々の心をつなぐ架け橋となり、利用者・家族・地域の人々が楽しみや生きがいを感じる場となるように時代と共に成長していきます。基本方針：夢～常に向上しようとする力・構想～実践していく力・前進～時代と共に成長していく力・人～あるべき姿を追求する力・環境～地域へ密着し貢献していく力・以下運営規定より抜粋 (本規定の目的) 第１条　この規定は、介護予防特定施設入居者生活介護または特定施設入居者生活介護(以下、「指定特定施設等」といいます)の運営にあたって、特定施設入居者生活介護利用契約(以下、「利用契約」といいます)第３条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めるものであり、事業者がこの「運営規定」に従って事業の円滑な運営を行うことを目的とします。 (運営の方針) 第２条　指定特定施設等は、利用者(指定特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ)に対し、利用契約書第４条ならびに第５条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。２　ハウスが提供する指定特定施設等のサービスは、介護保険法令および厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。３　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。４　サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画または特定施設サービス計画(以下、「指定特定施設等サービス計画」といいます)を作成し、利用者の同意のもとに実行します。５　利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																					別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団慶友会吉田病院・医療法人回生会大西病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団慶友会吉田病院・医療法人回生会大西病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関													その名称		医療法人社団慶友会吉田病院・医療法人回生会大西病院
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			介護については、入居している居室にて行います。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					－
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					－
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
					浴室の変更の有無
					洗面所の変更の有無
					台所の変更の有無
					その他の変更の有無
						(その内容）
			介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					－
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					－
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					－
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					－
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
	要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項					暴言・暴行・セクハラ等行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止できない方
契約の解除の内容						・特定施設入居者生活介護契約書より抜粋第１５条　本契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。一　利用者が死亡した場合二　利用者が長期入院（3ヶ月以上）となり、退院のめどが立たない場合三　予防介護特定施設入居者生活介護の利用契約者が、自立または要介護に認定変更された場合四　特定施設入居者生活介護の利用契約者が、自立または要支援に認定変更された場合五　ハウスの入居契約が終了した場合六　ハウスが介護保険法令等に基づく指定特定施設等の事業者指定を取り消された場合又は指定更新を行わなかった場合七　利用者がハウスの指定特定施設等に代えて、他の介護サービスの利用を選択した場合八　第１６条または第１７条に基づき本契約が解除または解約された場合２　前項二号又は三号に該当する場合、原則として当該契約はいったん終了しますが、引き続き特定施設入居者生活介護の利用契約を締結しようとする場合、本契約書は有効に継続するものとします。 (事業者からの解除) 第１６条　事業者は、利用者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ、通常の介護方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、本契約を解除することがあります。２　前項の場合、事業者は次の手続きを行います一　一定の観察期間をおくこと二　医師の意見を聴くこと三　契約解除の通告について３ヶ月の予告期間をおくこと四　前号の通知に先立ち、利用者本人の意思を確認するとともに、入居契約で定める身元引受人等の意見を聴くこと３　事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき、利用者がしばしば遅延し、又は支払いがない場合など、本契約における事業者と利用者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合には、３ヶ月の予告期間をおいて、本契約を解除することがあります。この場合、前項第四号の規定を準用します。４　前項において、利用者が介護保険法令に定める法定代理受領サービスを希望しており、本契約第８条第２項第一号に定める費用の支払いを遅延する場合には、事業者が本契約の解除に先立ち行う予告期間は６ヶ月とします。 (利用者からの中途解約) 第１７条利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解除することができます。この場合、利用者は契約終了を希望する７日前までに事業者に書面により通知するものとします。・有料老人ホーム契約書より抜粋 (契約の終了) 第２７条　次の各項のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。一　入居者が死亡したとき二　感染力の強い感染症に罹患するなど、医学的管理の必要性が増大し、ハウスでの介護や集団生活が困難と認められるとき三　事業者が第２８条に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき四　入居者が第２９条に基づき解約を行ったとき五　入居者が長期入院（3ヶ月以上）となり、退院のめどが立たない場合 (事業者からの契約解除) 第２８条　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第２項および第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき二　月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば遅滞するとき三　第２０条の規定に違反したとき四　入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、またはその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき２　前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。一　契約解除の通告について９０日の予告期間をおく二　前号の通告に先立ち、入居者および身元引受人等に弁明の機会を設ける三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する３　本条第１項四号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第一号および第二号に掲げる手続きを行います。一　医師の意見を聴く二　一定の観察期間をおく (入居者からの解約) 第２９条　入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。
体験入居の内容						空室がある場合　一泊二日　食事代込み　料金：８０００円
入居定員						27人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		1人			1人			0人				0人			2人
		７５歳以上８５歳未満								0人		1人			1人			2人				3人			7人
		８５歳以上								6人		1人			2人			1人				2人			12人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			2人			2人
		８５歳以上								0人		0人			2人			2人
	入居者の平均年齢																						86歳
	入居者の男女別人数											男性		2人						女性			23人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						90％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		医療機関								2人		0人			1人			0人				2人			5人
		死亡者								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		その他								0人		0人			0人			0人				0人			0人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人
		医療機関								0人		1人			0人			1人
		死亡者								0人		0人			0人			0人
		その他								0人		0人			0人			0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								2人		4人			6人			6人				7人			0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分												室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室																		0㎡
						一般居室相部屋																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
						介護居室個室												27						17.1㎡
						介護居室相部屋																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
						一時介護室																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								女子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								男女共用便所			2か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								2か所
	個室の便所の設置数							27か所					（個室における便所の設置割合）								100％
	個室の便所の設置数							27か所					（うち車いす等の対応が可能な数）								27か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													2か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽							リフト浴
			2か所							0か所					0か所							0か所
		その他の浴室の設備の状況					手すり・シャワーチェアー・滑り止めマット常設
	食堂の設備状況						主たる食堂は1階・2階　厨房は2階に設置
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					応接室・機能訓練室・相談室等
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					各浴槽部分以外は全てバリアフリー、玄関にスロープを設置
	消火設備等の状況
		（その内容）					火災報知機・消火器・スプリンクラー
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,167.41㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2006/04/01							終		2036/04/01
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															996.13㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									介護付有料老人ホーム秀
	電話番号									0166-40-4141
	対応している時間									平日					9時00分～17時00分
										土曜					時分～時分
										日曜					時分～時分
										祝日					時分～時分
		定休日								無し
		留意事項								担当者不在の場合は、連絡を受けた職員が担当者に報告し対応する
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				自立支援を主眼とし、利用者と共に考え、意向に沿った内容で、入居者が満足できるようなサービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称
		前払金の額
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				0％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費								（その費用の額）			6,500円
			留意事項			事務・管理部門の人件費及び事務費、施設管理、点検、補修、共用部分清掃、共用施設の維持管理等
		食費								（その費用の額）			43,200円
			留意事項			一ヶ月(30日の場合)43,200円内訳→朝食：455円昼食：505円夕食：480円食材材料費、食事部門の人件費、施設及び備品等
		光熱水費								（その費用の額）			17,500円
			留意事項
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額			最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					28,000円			28,000円			28,000円	27室
			留意事項
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）					９月から４月まで暖房費6000円～実費徴収を行うサービス・教養娯楽費：2000円＊人件費や物価の変動、提供するサービスの形態の変更等に基づき、運営懇談会等での合意の上、改定を行います。
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）						①退去時納入費用として入居1日後：16,500円（税込）・入居10日後：19,800円（税込）・入居半年後：22,000円（税込）・入居1年後：33,000円（税込）～以降変わらず ②個別対応費用として ②－１通院について：通院可能な場合、入居者かかりつけ医または専門医への通院介助・3回目までは無料サービス以降4回目からは1回1,100円・ただし緊急時、協力医への通院は除く ②－２書類作成等の援助：介護保険以外の手続き・1回1,100円 ②－３買い物について：買い物指定日以外の対応・1回1,100円・ただし緊急時を除く ②－４個人的な外出について：個人的な外出片道３㎞圏内１回1,100円・ただし要予約3㎞を超えそうな場合は事前に要相談

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問