介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

北海道

2026年01月21日10:04 公表

介護付有料老人ホームカムイ

記入日：2025年10月08日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒070-8016　北海道旭川市神居６条１２丁目１番１５号　
連絡先
Tel：0166-69-0001／Fax：0166-69-0101

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぽぷらかん
株式会社ポプラ舘
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2450001006940
法人等の主たる
事務所の所在地

〒078-8322

北海道旭川市神楽岡十二条８丁目２番３４号
法人等の連絡先 電話番号 0166-69-0001
ＦＡＸ番号 0166-69-0101
ホームページ あり
http:poplakan.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤　弘子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2009/10/5
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり １ 指定訪問介護（指定介護予防訪問介護）事業所ぽぷら舘 北海道旭川市神楽５条１１丁目３番１０号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームカムイ 北海道旭川市神居６条１２丁目１番１５号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 指定居宅介護支援事業所ぽぷら舘 北海道旭川市神楽５条１１丁目３番１０号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームカムイ 北海道旭川市神居６条１２丁目１番１５号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむかむい
介護付有料老人ホームカムイ
事業所の所在地 〒070-8016 市区町村コード 旭川市
（都道府県から番地まで） 北海道旭川市神居６条１２丁目１番１５号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0166-69-0001
FAX番号 0166-69-0101
ホームページ あり
https://poplakan.com/kamui/
介護保険事業所番号 0172906638
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐藤　駿
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/04/01
指定の年月日 介護サービス 2016/04/01
介護予防サービス 2016/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/03/28
介護予防サービス 2022/03/28
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
【公共の移動手段】旭川市１条７丁目のバス停より電気軌道バス【９３番】か【９８番】に乗車。神居７条１２丁目のバス停で下車。（乗車時間約１０分）下車後に徒歩約１分。
【高速道路利用】鷹栖インターチェンジより約１５分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 15人 1人 4人 0人 20人 18.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 15人 1人 4人 0人 20人 18.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束廃止に向けた研修　看取りについての研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 0人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　入居者一人一人がその有する能力に応じ自立した日常生活を営めることが出来る様に配慮して生活の質の向上に資するサービス提供を行い、入居者の自　　立の可能性を最大限引き出す支援を行う様努めます。
２　関係市町村、地域の保健・医療・介護サービス事業所と連携を図り心身状況に応じた適切なサービスが受けられる様努めます。
３　老人福祉法、介護保険法その他関係法令・ルール、旭川市有料老人ホーム設置運営指針の尊重を徹底し透明性の高い運営をします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう、
その目標を設定し、認知症の状況等入居者の心身の状況を踏まえて、日常生活に必要な援助を計画的に行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　みどりの里　リバータウンクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　みどりの里　リバータウンクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　創成　旭川南病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人社団　みどりの里　リバータウンクリニック
協力歯科医療機関 なし その名称
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
なし。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 【判断基準】事業所が、入居者により適切なサービスを提供する為、必要と判断した場合。

【手続き】①　入居者の主治医に意見を聴取する。
　　　　　②　入居者及びその家族の意見を聴取する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に使用する共用施設である為、専用居室の利用権に変更はない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として①６５歳以上の方で、自傷・他害がなく、他の入居者に対してご迷惑をかけず共同生活を営め、他の入居者・スタッフに暴力行為を行わない方。②要支援及び要介護と認定を受けている第2号被保険者の方で、自傷・他害がなく、他の入居者に対して迷惑をかげず共同生活を営め、他入居者、スタッフに暴力行為を行わない方。
契約の解除の内容 【事業所からの契約解除】
１　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、その事が社会通念上著しく困難と認められた場合には、本契約を　　解除することがある。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
　二　月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば遅滞したとき。
　三　事業所で禁止又は制限されている行為を行った場合。
　四　入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ、入居者に対する通常の介護の方法ではこれを防止　　　する事が出来ないとき。
２　前項の規定に基づく契約解除の場合には、事業所は次の各号の手続きによって行う。
　一　契約解除の通告について３０日間の予告期間を置く。
　二　前項の通告に先立ち入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける。
　三　解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には、入居者や身元引受人等、その　　　他関係者、関係機関と協議し、移転先の確保において協議する。
３　１項第四号によって契約を解除する場合には、事業所は前項に加えて次の各号の手続きを行うものとする。
　一　医師の意見を聞く。
　二　一定の観察期間をおく。

【入居者からの解除】
１　入居者は、事業所に対して、少なくとも３０日間前に解約の申し入れを行う事により、契約を解除する事が出来る。解除の　　申し入れは事業者の解約届を事業者に届けるものとする。
２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日　　をもって、契約は解除されるものとする。
体験入居の内容 空き部屋がある場合に限り、１泊２日３食付　５，５００円（税込）
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 2人 2人 0人 8人
８５歳以上 18人 3人 0人 8人 1人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 3人
８５歳以上 0人 2人 5人 7人
入居者の平均年齢 88.3歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 44人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 5人 2人 2人 0人 0人 9人
死亡者 0人 0人 1人 1人 2人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 8人 19人 12人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 46 12.08㎡
一般居室相部屋 あり 2 2 15.39㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 48か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 48か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 浴室全箇所が個室となっている。特殊浴槽が設置されている浴室内には、座ったままでミストのシャワー浴が可能な【座シャワー】を設置している。シャワーキャリー（浴室用車イス）を２台完備している。
食堂の設備状況 食事用テーブル、イス、テレビ、冷暖房他
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室、洗濯室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館内バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 感知器、スプリンクラー、非常証明、誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,307.08㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,366.06㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　カムイ
電話番号 0166-69-0001
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） -
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 10,000円
留意事項 共用施設等の維持・管理、トイレットペーパー等の日常生活支援等に係る使用料に充当する。
食費 あり （その費用の額） 55,501円
留意事項 食材費、食事部門の人件費、設備・備品等（調理用具・食器等）に充当する。

※　食費５５，５０１円は毎食（朝・昼・夕）３０日間摂取した場合。
※　食事代の内訳（朝食：５５０円　昼食：６５０円　夕食：６５０円）
光熱水費 あり （その費用の額） 30,000円
留意事項 共用施設の電気料、水道及び光熱費に充当する。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） ①自立（非該当）の方…食事介助、入浴介助・清拭、身辺介助（移動・着替え等）及び居室清掃　1,650円/1回
②要支援・要介護の方…入浴介助・清拭及び居室清掃　1,650円/1回（※ケアプランで計画されている回数を超えてサービスを希望されて実施した場合）
③協力医療機関以外の通院介助　825円/30分（※6時～18時　18時～22時　基本単価の25％増し　22時～翌日6時　基本単価の50％増し）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
28,000円 36,000円 28,000円 46室
留意事項 個室４６室については、全室家賃相当額２８，０００円　２人部屋２室については、３６，０００円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり 介護認定で自立（非該当）と認定されている方が、利用された場合
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 使用分を自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 介護認定で自立（非該当）と認定されている方／1500（１回）要支援・要介護と認定を受けている方は、ケアプランに計画されている回数を超えた場合に１，５００円（１回）
特浴介助 あり なし あり 介護認定で自立（非該当）と認定されている方／1500（１回）要支援・要介護と認定を受けている方は、ケアプランに計画されている回数を超えた場合に１，５００円（１回）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり 介護認定で自立（非該当）と認定されている方／１，５００円（１回）
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ３０分／８２５円
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週１回１回以上の居室清掃を希望された場合　１回／１，５００円
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 利用したサービスに対して全額自己負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり １回／５００円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回／５００円
役所手続き代行 あり なし なし 介護保険に関する手続きのみ。他の手続きは自己負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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