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北海道

2026年01月21日10:08 公表

グループホーム和

記入日：2025年10月16日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒095-0011　北海道士別市東1条2丁目440番地90　
連絡先
Tel：0165-22-1756／Fax：0165-22-1705

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

なごむ
有限会社和
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8450002010218
法人等の主たる
事務所の所在地

〒095-0011

北海道士別市東一条２丁目４４０番地
法人等の連絡先 電話番号 0165-26‐7917
ＦＡＸ番号 0165-26‐7918
ホームページ あり
https://www.gh-nagomu.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 藤田　純
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/07/31
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム和 士別市東1条2丁目440番地90
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム和 士別市東1条2丁目440番地90
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむなごむ
グループホーム和
事業所の所在地 〒095-0011 市区町村コード 士別市
（都道府県から番地まで） 北海道士別市東1条2丁目440番地90
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0165-22-1756
FAX番号 0165-22-1705
ホームページ あり
https://www.gh-nagomu.jp/
介護保険事業所番号 0173200569
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 吉田槙子　遠藤律子　西尾裕太
職名 管理者兼介護職員
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/09/01
指定の年月日 介護サービス 2004/08/30
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/08/30
介護予防サービス 2022/08/30
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
士別軌道バス「大通1丁目」バス停より徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 3人 ― ― 3人 1.5人
計画作成担当者 0人 3人 0人 0人 3人 1.5人
介護職員 10人 5人 8人 0人 23人 19.3人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 4人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 14人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 4人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 4人 3人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 3人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 2人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） オンライン動画研修の導入、並びに実務者研修等受講支援
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
認知症という生活障害をもたれているお年寄りが、家庭的な環境の中でその人らしい豊かな生活が出来る事を援助する。・心と身体の安定した生活を目指す・一人一人の人生暦の違いを認識・優先し、より良い環境づくりに努める・社会とのつながりを考え、さまざまな人とのふれあいを大切にする・生きている喜びを実感して頂ける毎日を提供する
介護予防および介護度進行予防に関する方針
認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援する
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 士別市立病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） しべつ内科クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 士別コスモス苑
（協力の内容） ・介護レベルの変動等により退去が必要となった入居者に対するバックアップ（但し、施設への入所等において優先・優遇されるものでない）・介護技術・介護知識の向上における協力体制・建設の主旨に賛同し、地域の福祉向上における協力体制
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 40人
（協議内容等） 入居者・待機者の動向、活動内容報告、利用者家族へのお知らせ文書について、今後の活動予定、防火・捜索訓練について
地域・市町村との連携状況 自治会加入、自治会行事の参加、防火訓練時の消防署・近隣住民の参加、介護保険課・地域包括支援センターへの随時相談
利用に当たっての条件 要支援2以上で認知症の診断がおりている方、少人数による共同生活を営むことに支障がないこと、自傷他害の恐れがないこと、常時医療機関において治療する必要がないこと
退居に当たっての条件 上記条件に該当しなくなった場合、常時医療や治療が必要となった際には、本人・家族と相談の上、決定する。
入居定員 3ユニット24人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 2人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 0人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 0人 5人 5人 3人 2人 0人 15人
入居者の平均年齢 88.5歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 19人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.1％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 1人 0人 2人 5人
死亡者 0人 0人 1人 0人 1人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 7人 2人 4人 3人 2人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り2階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
836.35㎡ 496.86㎡ 12.42㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 9か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ユニットバスである
居間、食堂、台所の設備状況 共有スペースのリビング・食堂・台所が一体的に設置されている
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） エレベーターが設置してあり、すべてバリアフリー設計である。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災受信機、消火器、非常警報設備、誘導灯、煙探知機、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 456.19㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 496.86㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム和１・２
電話番号 0165-22-1756
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 担当者不在日
留意事項 利用者の対応等から、9:30～11:00、13:00～17:00の間の時間をお願い致したい。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 各部屋は、南向きに配置され、冷蔵庫・電磁調理器がついています。各部屋にトイレがついており、入居者のプライバシーを守ります。2階建てですが、エレベーターが設置してあり、すべてバリアフリー設計で車椅子の方も入居できます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/11/06
実施した評価機関の名称 合同会社mocal
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/hyokasrch.nsf/resultdetail?Open&SRCHTYPE=3&MYSERVICECODE=0001096&MYJIGYONO=0173200569&MYBUNJONO=00
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 25,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 320円
（昼食） 430円
（夕食） 430円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,180円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 利用者希望の理美容店の代金による
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 利用者の使用頻度・種類による
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 13,080円
算定方法
④その他 （ 冬季暖房料 ） あり （その費用の額） 12,000円
算定方法 10月～4月に負担いただきます
⑤その他 （ 居室電気料 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 利用者と電力会社が直接契約
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