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北海道

2026年01月21日10:04 公表

介護付有料老人ホーム「海の丘」

記入日：2025年10月27日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒059-1275　北海道苫小牧市錦岡４９５－１２４３　
連絡先
Tel：0144-61-6122／Fax：0144-61-6133

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　うえる
株式会社　ウエル
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9430001054407
法人等の主たる
事務所の所在地

〒053-0832

北海道苫小牧市桜木町３丁目２２番１号
法人等の連絡先 電話番号 0144-67-0278
ＦＡＸ番号 0144-67-0278
ホームページ あり
http://www.well-well.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤　孝子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/11/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし 0
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 なし 0
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 なし 0
通所リハビリテーション なし 0
短期入所生活介護 なし 0
短期入所療養介護 なし 0
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム「海の丘」 北海道苫小牧市錦岡４９５－１２４３
福祉用具貸与 あり 1 株式会社ウェル 福祉用具貸与販売事業所 北海道白老郡白老町東町2丁目4番12号
特定福祉用具販売 あり 1 株式会社ウェル 福祉用具貸与販売事業所 北海道白老郡白老町東町2丁目4番12号
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし 0
夜間対応型訪問介護 なし 0
地域密着型通所介護 なし 0
認知症対応型通所介護 なし 0
小規模多機能型
居宅介護		 なし 0
認知症対応型共同
生活介護		 なし 0
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 0
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし 0
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし 0
居宅介護支援 なし 0
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 なし 0
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 なし 0
介護予防短期入所
生活介護		 なし 0
介護予防短期入所
療養介護		 なし 0
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム「海の丘」 北海道苫小牧市錦岡４９５－１２４３
介護予防福祉用具貸与 あり 1 株式会社ウェル 福祉用具貸与販売事業所 北海道白老郡白老町東町2丁目4番12号
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 株式会社ウェル 福祉用具貸与販売事業所 北海道白老郡白老町東町2丁目4番12号
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし 0
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし 0
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし 0
介護予防支援 なし 0
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし 0
介護老人保健施設 なし 0
介護医療院 なし 0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ「うみのおか」
介護付有料老人ホーム「海の丘」
事業所の所在地 〒059-1275 市区町村コード 苫小牧市
（都道府県から番地まで） 北海道苫小牧市錦岡４９５－１２４３
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0144-61-6122
FAX番号 0144-61-6133
ホームページ あり
http://www.well-well.co.jp
介護保険事業所番号 0173601097
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 齊藤　ひと美
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/11/01
指定の年月日 介護サービス 2006/11/01
介護予防サービス 2006/11/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/11/01
介護予防サービス 2024/11/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ室蘭本線　錦岡駅より約２ｋｍ、道央自動車道苫小牧西インターより約５ｋｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 10人 0人 11人 2.8人
介護職員 11人 0人 12人 0人 23人 18.1人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.7人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 1.7人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 4人 0人 7人 4.6人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 10人 0人 11人 2.8人
介護職員 11人 0人 12人 0人 23人 18.1人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.7人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 1.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 4人 1人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 1人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 3人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 5人 6人 9人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） グループ法人共通のキャリアパス研修を実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
個人の意思と人権と人格とプライバシーを尊重した利用者本位の質の高い福祉サービスを提供したいと考えます。
健康にして文化的な生活の確保を考え、スポーツ、趣味、娯楽、文化活動を積極的に取り入れていきます。
入居されている方々の日々の生活が、健やかで安心を実感することができるためのサービスを提供し、明るく家庭的な雰囲気を有した環境作りに努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
個人の意思と人権と人格とプライバシーを尊重した利用者本位の質の高い福祉サービスを提供したいと考えます。
健康にして文化的な生活の確保を考え、スポーツ、趣味、娯楽、文化活動を積極的に取り入れていきます。
入居されている方々の日々の生活が、健やかで安心を実感することができるためのサービスを提供し、明るく家庭的な雰囲気を有した環境作りに努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 道央佐藤病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 道央佐藤病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 道央佐藤病院
協力歯科医療機関 あり その名称 くまざわ歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ご契約の居室において介護が必要になった場合でも、居室を替わることなく、引き続きご入居されている居室で介護を受けることができます。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） －
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） －
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） －
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） －
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） －
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） －
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として、満６０歳以上の方を対象としており、入居契約の際に親族や弁護士など、身元引受人を定めて頂きます。身元引受人は、ご入居されている方の権利を擁護するとともに、利用料等の支払いについてご入居されている方と連帯して責任を負うことになります。
　入居契約が解除された時には、ご入居されている方をお引き受けいただくことになります。また、やむを得ず身元引受人を定めることができない場合はご相談に応じます。
　Ｃ～Ｆタイプの２名対応居室において入居される方は夫婦、親族に限ります。入居契約後８日以上経過し、入居一時金入金の確認ができない場合については当契約は無効とさせていただきます。
契約の解除の内容 【入居契約】当施設はご入居されている方が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約における当施設とご入居されている方との信頼関係を著しく害するものである場合は、ご入居されている方に対し、契約を解除することがあります。
　・入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な手段によりご入居されたとき。
　・管理費、その他ご入居者が施設に支払うべき費用の支払いを怠り、滞納額が２ヶ月分に達したとき。
　・共同生活の秩序を乱す行為があったとき。または、ご入居されている方の言動、行動が職員または他のご入居されている方の生命・健康・安全等に危害を及ぼす恐れ、若しくは精神的に甚大な被害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法等ではこれを防止することができず、契約の継続が社会通念上著しく困難な場合。
　・当施設の承諾を得ないで契約当事者以外の第三者を同居させたとき。
　・建物、付属設備及び敷地を故意または重大な過失により汚損、破損または滅失したとき。
　・その他、入居契約書に基づく禁止事項、協議事項等につき契約内容に違反したとき、または入居契約書「第２９条」に記載されている契約の解除の項に該当するとき。
ご入居されている方が入居契約を解除しようとする場合には、３０日以上の予告期間をもって当施設が定める契約解除届を当施設に届け出るものとし、その契約解除届に記載された予告期間満了日をもって契約を解除します。詳しくは入居契約書「第29条　事業者からの契約の解除」の項をご覧下さい。　
【特定施設利用契約】上記の入居契約の項以外に特定施設利用契約としてご入居されている方が、次の各号に該当する場合には一定の観察期間（概ね１ヶ月）をおき、医師の意見を聴き、３ヶ月の予告期間を置いた上で、やむなく契約を解除することができるものとします。
尚、契約解除の通知にあたっては、ご本人の意思を確認し、身元引受人の意見を聴くこととします。
　・特定施設利用契約におけるサービス利用料金の支払いを怠り、滞納額が２ヵ月分に達したとき。
　・要介護認定によりご入居されている方が自立と判断された場合。
　・入居契約が終了した場合。
　・施設の滅失や重大な毀損によりサービスの提供が不可能になった場合。
　・施設が介護保険法令等に基づく特定施設入居者生活介護の事業者指定を取り消された場合または辞退した場合。
体験入居の内容 1泊当たりの宿泊費、その他食事代、各種サービス利用料等につきましては、別に定める「月払い費用及び使用料一覧表」をご参照下さい。
また、宿泊せず食事、他のサービス等を体験していただくこともできます。
ご利用につきましては、３日前までにお申し出願います。
入居定員 71人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 0人 1人 1人 5人
８５歳以上 10人 3人 2人 5人 1人 21人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 1人 6人
８５歳以上 6人 4人 1人 11人
入居者の平均年齢 87.5歳
入居者の男女別人数 男性 15人 女性 30人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 55.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 4人 1人 2人 3人 11人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 6人 19人 5人 2人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
介護居室個室 あり 49 23.12㎡
介護居室相部屋 あり 0 0 0㎡
11 22 42.52㎡
0 0 0㎡
一時介護室 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 24か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
20か所 2か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 露天風呂及び岩盤浴室（男性、女性大浴室にそれぞれ付設）
食堂の設備状況 １Ｆ食堂（主にＡタイプ入居者対象）　１Ｆ寿司・天ぷらコーナー（全ての入居者対象・要予約制）　５Ｆ食堂（Ｂ～Ｆタイプ入居者専用）　Ａ～Ｆタイプ各居室にミニキッチン配置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） １ Ｆ：ロビー、エレベーター(２基)、レストラン、会議室（兼シアタールーム）、応接室、サークル室、和室、カラオケルーム、麻雀ルーム、美容室、ランドリー室、健康管理室、観察室、トレーニングルーム、ゴルフ練習室、温泉大浴場、岩盤浴室、露天風呂、特殊浴室、トランクルーム
２ Ｆ：ラウンジ、サンデッキ
３ Ｆ：ラウンジ、サンデッキ
４ Ｆ：ラウンジ（リラクゼーションコーナー）、ゲストルーム(１室)
５ Ｆ：レストラン、バーコーナー
屋上：テラス
屋外：温室、ウッドテラス、日本庭園、東屋、バーベキューコーナー、駐車場(50台収容)、菜園場（約108坪）、駐輪場
※ 美容室、ランドリー室、トランクルーム、駐車場については使用料が必要となります。（美容室は外部サービスの利用料）
ランドリー室においては乾燥機の使用は有料となります。
※　トレーニングルームは51．68平方メートルとなります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室及び共用施設設備について車イス対応となっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全館にスプリンクラー・煙探知機を配置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 7,832㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,395.54㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情処理担当責任者　施設長　香河　隆史
電話番号 0144-61-6122
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口
公益社団法人全国有料老人ホーム協会
平日：午前10:00～午後4:00
03－3272－3781（代表）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） -
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,200,000円 15,800,000円 3,200,000円 40室
留意事項 Ｃ～Ｆタイプの２名対応居室においては、入居契約を先に締結された方が「第１入居者」として上記金額となります。同一契約締結日における「第1入居者」「第2入居者」の設定につきましては、ご利用者様に決めていただきます。
お２人様(第２入居者)入居の場合
お２人様入居の場合においては、お１人様(第１入居者)の入居一時金のほか、「第２入居者」の入居一時金として４００万円が必要となります。
お２人様入居の場合 ＝ お１人様(第１入居者)入居一時金　＋　４００万円（第２入居者一時金）
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居一時金入金時
初期償却率（％） 25％
償却年月数 ５年
留意事項 入居一時金の２５％は入居一時金入金時に償却され、残りの７５％については入居一時金入金日より５年間（６０ヶ月）で償却されます。この６０ヶ月未満に入居契約が解除された場合は、入居月数に応じて下記の解約時返還金の算定方法に基づき入居一時金の一部を返還いたします。
解約時返還金の算定方法 お１人様入居の場合
　返還金＝入居一時金×７５％×（６０ヶ月－入居一時金入金後の経過月数）／６０ヶ月
　お２人様入居の場合
　お２人様入居の場合で、お１人様のみが解約となられた場合は、第２入居者一時金４００万円が返還金の対象となります。具体的には下記の計算式において金額を返還いたします。
　返還金＝４００万円×７５％×（６０ヶ月－第２入居者入居一時金入金後の経過月数）／６０ヶ月
　【短期解約特例】入居一時金の償却起算日後、９０日以内に入居契約を解約される場合につきましては、入居一時金及び月額利用料等、受領済総額の契約期間に係る日割り分を除き、全額を返済いたします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 苫小牧信用金庫の入居者基金制度に加入しております。　入居者基金制度は、事業者と入居者の契約に基づき、事業者が上記基金に対し拠出金を拠出することにより、事業主体が万一倒産等のために入居の契約が困難となり、入居者全員が退去し、契約解除をした場合に、入居者基金より入居者１人当たり５００万円が支払われる制度です。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 お一人様入居の場合　　　　お二人様入居の場合
Ａタイプ ￥114,807　　　　　Ａタイプ（お一人様専用居室）
Ｂタイプ ￥116,936　　　　　Ｂタイプ（お一人様専用居室）
Ｃタイプ ￥119,054　　　　　Ｃタイプ　＋￥61,656＝180,710円
Ｄタイプ ￥121,183　　　　　Ｄタイプ　＋￥61,656＝182,839円
Ｅタイプ ￥123,315　　　　　Ｅタイプ　＋￥61,656＝184,971円
Ｆタイプ ￥125,439　 　　　 Ｆタイプ　＋￥61,656＝187,059円
・冬期間(11月～4月まで)の暖房費につきましては、別に定める「月払い費用及び使用料一覧表」に示されております金額が別途自己負担となります。
・上記金額において５９，６５７円の管理費は「第２入居者」の管理費を示しています。
・Ｃ～Ｆタイプ（２名対応居室）において、お１人様だけのご利用となられた場合は、「第２入居者」の方は「第１入居者」として取り扱われます。
食費 あり （その費用の額） 52,200円
留意事項 1日 1,740円
食事部門にかかる人件費、食材料費及び設備・備品代（調理具・食器等）
光熱水費 あり （その費用の額） 2,618円
留意事項 各居室内の冷暖房費を含む電気料は、各自使用メーター数による精算となります。居室における上・下水道料金につきましては別に定める「月払い費用及び使用料一覧表」に示されております金額が別途自己負担となります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 1．特定施設入居者生活介護利用契約を結んだ方は、別途国が定める介護保険サービス料の自己負担額（別紙「表1」特定施設入居者生活介護保険サービス料の自己負担額を参照願います）が生じます。また、介護保険給付における基準を超えた場合のサービスについては、別記２号様式「介護サービス等の一覧表」に基づき別途自己負担額が生じます。
２．特定施設入居者生活介護利用契約を結んでいない方で、介護サービスを必要とする場合は、別記２号様式「介護サービス等の一覧表」に基づき別途自己負担が生じます。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） レクレーション材料費、サークル講師料は別途実費負担となります。
また、駐車場を利用される方・トランクルームを利用される方は、別途自己負担となり、料金につきましては別に定める「月払い費用及び使用料一覧表」に示されております。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
特浴介助 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
機能訓練 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 管理費に含む（特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方については管理費にて賄われます）
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
リネン交換 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
日常の洗濯 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
居室配膳・下膳 あり なし あり （特定施設サービス計画で定める回数を超える場合の利用、又は特定施設入居者生活介護契約を結んでいない方は利用料をいただきます）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 管理費に含む
健康相談 なし あり なし 管理費に含む
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし 管理費に含む
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 管理費に含む
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり なし 管理費に含む
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 管理費に含む
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