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北海道

2015年02月04日08:41 公表

介護付有料老人ホーム「花つむぎ」

記入日：2015年01月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム 外部サービス利用型
所在地
〒059-0904　東町2丁目4番12号　
連絡先
Tel：0144-82-2227／Fax：0144-85-5888

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじんしゃだんげんようかい
医療法人社団玄洋会
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒059-1265
北海道苫小牧市字樽前２３４番地
法人等の連絡先 電話番号 0144-67-0236
ＦＡＸ番号 0144-67-3125
ホームページ あり
http://www.douousatou.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤　裕
職名 理事長
法人等の設立年月日 1981/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 道央佐藤病院へルパーステーションしんとみ 苫小牧市新富町1丁目3番5号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 ・道央佐藤病院デイサービスセンターしんとみ
・道央佐藤病院デイサービスセンター拓勇
・リハビリ デイ 東町		 ・苫小牧市新富町1丁目3番5号
・苫小牧市拓勇西町4丁目1番7号
・白老町東町2丁目4番12号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム「花つむぎ」 白老町東町2丁目4番12号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 ・グループホームあすなろ
・グループホーム和花		 ・苫小牧市字樽前237番地1
・白老郡白老町東町2丁目4番12号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス なし
居宅介護支援 あり 2 ・道央佐藤病院居宅介護支援事業所
・道央佐藤病院居宅介護支援事業所白老		 ・苫小牧市新富町1丁目3番5号
・白老町東町2丁目4番12号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 あり 1 道央佐藤病院へルパーステーションしんとみ 苫小牧市新富町1丁目3番5号
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 あり 3 ・道央佐藤病院デイサービスセンターしんとみ
・道央佐藤病院デイサービスセンター拓勇
・リハビリ デイ 東町		 ・苫小牧市新富町1丁目3番5号
・苫小牧市拓勇西町4丁目1番7号
・白老町東町2丁目4番12号
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム「花つむぎ」 白老町東町2丁目4番12号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 ・グループホームあすなろ
・グループホーム和花		 ・苫小牧市字樽前237番地1
・白老郡白老町東町2丁目4番12号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむはなつむぎ
介護付有料老人ホーム「花つむぎ」
事業所の所在地 〒059-0904 市区町村コード 白老町
（都道府県から番地まで） 東町2丁目4番12号
（建物名部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0144-82-2227
FAX番号 0144-85-5888
ホームページ あり
http://www.douousatou.or.jp/shiraoi/shiraoi_yu_hana.html
介護保険事業所番号 0173602236
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田代佳充
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/09/08
指定の年月日 介護サービス 2014/09/08
介護予防サービス 2014/09/08
指定の更新年月日
（過去）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 なし
有料老人ホームの開設年月日 2014/9/8
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・JR白老駅より徒歩約15分
・白老ICより約5分（5㎞）
・道南バス「白老コタン前」下車（バス停から徒歩3分）

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 13人 0人 10人 0人 23人 18.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
調理員 5人 0人 4人 0人 9人 7人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 3人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 2人 0人 1人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護職員 13人 0人 10人 0人 23人 18.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 3人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護職員初任者研修
介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 介護職員 生活相談員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 13人 10人 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・ 個人の意志と人権と人格とプライバシーを尊重した入居者本位の質の高い福祉サービスを提供します。
・ 健康にして文化的な生活の確保を考え、スポーツ、趣味、娯楽、文化活動を積極的に取り入れていきます。
・ 入居者の方々の日々の生活が、健やかで安心を実感することができるためのサービスを提供し、明るく家庭的な雰囲気を有した環境作りに努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
専従の機能訓練指導員が、入居者の状態に合わせて機能訓練計画を作成、実施します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団玄洋会 道央佐藤病院、白老町立国民健康保険病院
（協力の内容） ・入居時の健康診断及び年2回の健康診断の実施
・緊急時入院・通院治療時の支援・協力
※日常の健康相談・看護指導、他の医療機関に入院を要する場合の紹介等。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） くまざわ歯科医院
（協力の内容） 歯科全般に関する相談、助言及び指導等
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居者の居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室の移動はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の移動はありません。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室の移動はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の移動はありません。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・原則として、満60歳以上の方を対象としており、入居契約の際に親族や後見人など、連帯保証人及び身元引受人を定めて頂きます。
連帯保証人は、入居者の権利を擁護するとともに、利用料等の支払いについて入居者と連帯して責任を負います。
身元引受人は、入居契約が終了した時には、入居者及び居室内の家具・物品等を引き受けて頂きます。
また、やむを得ず連帯保証人や身元引受人を定めることができない場合は個別ご相談いたします。
契約の解除の内容 【入居契約】
事業者は入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約における当施設と入居者との信頼関係を害するものである場合は、契約を終了することがあります。
１．入居申込書等に虚偽の事項を記載し、その他不正な手段により入居されたとき。
２．管理費、その他入居者が施設に支払うべき費用の支払いを遅滞したとき。
３．共同生活の秩序を乱す行為があったとき。または、入居者の言動が職員または他の入居者の生命・健康・安全・財産等に危害を及ぼす恐れ、若しくは精神的な被害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の方法等ではこれを防止することができず、契約の継続が困難なとき。
なお、入居者または入居者の連帯保証人等が、「反社会的勢力」と関係があることが判明した際は、「入居契約書」第19条に基づき、何らの催告を要せず契約を終了します。
その他として、入居契約書に基づく禁止事項、協議事項等の契約内容に違反したとき。または、「入居契約書」第19条に記載されている契約の解約の項に該当するとき。

入居者が入居契約を終了しようとする場合には、「入居契約書」第20条に基づき30日以上の予告期間をもって当施設が定める解約届を当施設に届け出るものとし、その解約届に記載された予告期間満了日をもって契約を終了します。

【特定施設利用契約】
上記の入居契約の項以外に、特定施設利用契約として入居者が、次の各号に該当する場合には契約を終了します。
１．要介護認定により入居者が自立と判断された場合。
２．入居契約が終了した場合。
３．施設が介護保険法令等に基づく特定施設入居者生活介護の事業者指定を取り消された場合または辞退した場合。
体験入居の内容 １泊当たりの宿泊費、その他食事代、各種サービス利用料等につきましては、別に定める「月払い費用及び使用料一覧表」をご参照下さい。
また、ご宿泊せずに食事、他のサービス等を体験していただくこともできます。
ご利用につきましては、10日程度前までにお申し出願います。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 0人 0人 3人
８５歳以上 4人 2人 0人 0人 1人 7人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 2人 5人
８５歳以上 0人 2人 5人 7人
入居者の平均年齢 84.9歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 10人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 35.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 23人 0人 0人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 20.77㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 1階：食堂、3階：居間・食堂
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） （その内容）
１階：ロビー、エレベーター(２基)、スロープ付大浴場、食堂（141.60㎡）、カラオケ室、サークル活動室、健康管理室、機能訓練室（41.02㎡）、会議室（活動室）、洗濯室、郵便室、※喫茶コーナー、※美容室
3階：居間・食堂（53.88㎡）、浴室
4階：ラウンジ、浴室
5階：ラウンジ
屋外：テラス、バーベキューコーナー、坪庭、和風庭園、菜園場、※駐車場

注）※印の施設利用については、別途料金が発生します。
注）洗濯室においては乾燥機の使用は有料となります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火栓、消火器、自動通報装置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,070.51㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,040.10㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム「花つむぎ」
電話番号 0144-82-2227
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日常生活において介護が必要な場合は、介護認定を受け、当施設と特定契約を結ぶことにより、当施設の介護スタッフがご入浴、トイレ介助、あるいは居室清掃などの介護及び機能訓練をいたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
受託居宅サービス事業所に関する事項
種類 設置主体 名称 所　在　地
訪問介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
訪問入浴介護 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
認知症対応型通所介護 なし
福祉用具貸与 なし

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
一時金の名称
一時金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②利用者の選定による介護サービス利用料
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
④その他に要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する一時金
（その費用の額） 費用の額 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要支援が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 18,500円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 46,200円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 2,000円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
53,000円 73,000円 53,000円 57室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・各居室内の冷暖房費を含む電気料は、各居室個別メーターによる精算となります。
・冬期間(11月～4月まで)の共有部分の暖房費として、6,500円／月が別途自己負担となります。
・特定施設入居者生活介護等利用契約を結んでいない方は、20,000円／月のヘルスサポート費をご負担いただきます。
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護本体が実施するサービス 受託介護サービス事業者が実施するサービス 備考
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス
介護サービス
食事介助 あり あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし なし
おむつ代 なし なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり なし
特浴介助 あり あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり なし
機能訓練 あり なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり なし
生活サービス
居室清掃 あり あり あり なし
リネン交換 あり あり あり なし
日常の洗濯 なし なし なし なし
居室配膳・下膳 あり あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし なし
おやつ なし なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり なし
金銭・貯金管理 なし なし あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし なし
健康相談 あり あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし なし
服薬支援 あり あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス あり あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし なし
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