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北海道

2026年01月21日10:06 公表

介護付有料老人ホームはまなす芦野館

記入日：2025年10月03日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒085-0061　北海道釧路市芦野1丁目27番1号　
連絡先
Tel：0154-39-1666／Fax：0154-39-0277

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいいりょうほうじんこうじんかい
社会医療法人孝仁会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9460005000420
法人等の主たる
事務所の所在地

〒085-0061

北海道釧路市芦野1丁目27番1号
法人等の連絡先 電話番号 0154-37-5512
ＦＡＸ番号 0154-37-1200
ホームページ あり
http://www.kojinkai.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 齋藤　孝次
職名 理事長
法人等の設立年月日 1991/11/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーションはまなす 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番26号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションはまなす 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番26号
訪問リハビリテーション あり 4 釧路訪問リハビリセンター 北海道釧路市芦野1丁目27番1号
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 4 老人保健施設星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 老人保健施設星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
特定施設入居者生活介護 あり 2 介護付有料老人ホームはまなす芦野館 北海道釧路市芦野1丁目27番1号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 ケアスタジオ住吉 釧路市住吉2丁目3番10号
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホームはまなすの家星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番9号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 4 星が浦ケアプラン企画センター 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 2 訪問看護ステーションはまなす 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番26号
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 4 釧路訪問リハビリセンター 北海道釧路市芦野1丁目27番1号
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 4 老人保健施設星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 老人保健施設星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 介護付有料老人ホームはまなす芦野館 北海道釧路市芦野1丁目27番1号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホームはまなすの家星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番9号
介護予防支援 あり 4 星が浦ケアプラン企画センター 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 老人保健施設星が浦 北海道釧路市星が浦大通り3丁目9番35号
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむはまなすあしのかん
介護付有料老人ホームはまなす芦野館
事業所の所在地 〒085-0061 市区町村コード 釧路市
（都道府県から番地まで） 北海道釧路市芦野1丁目27番1号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0154-39-1666
FAX番号 0154-39-0277
ホームページ なし
介護保険事業所番号 0174101402
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松田　康裕
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/04/26
指定の年月日 介護サービス 2008/04/25
介護予防サービス 2008/04/25
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/25
介護予防サービス 2020/04/25
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/04/26
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
JR釧路駅より　くしろバス「63番美原線」利用　「芦野3丁目」にて下車　徒歩1分　　
タクシー利用で　約10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
介護職員 21人 0人 3人 0人 24人 22.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
介護職員 21人 0人 3人 0人 24人 22.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 6人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 6人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 9人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 感染症対策研修会、高齢者虐待防止・身体拘束廃止研修会、緊急時対応研修会、事故防止（リスクマネジメント）研修会
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設では、入居者様の身体状況や希望される生活スタイルを把握し、快適な日常生活を営むことができるよう、お手伝いいたします。また、１階併設の診療所及び釧路孝仁会記念病院等と連携を図り、入居者様に最大の安心を与えられるよう努力いたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たっては、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 釧路孝仁会記念病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 釧路孝仁会記念病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 釧路脳神経外科、新くしろクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 釧路孝仁会記念病院
協力歯科医療機関 あり その名称 中谷歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室により、基本的に介護は各居室で行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当施設は全室個室のため、基本亭には各居室で介護をさせて頂きますので、一時介護室は設置しておりません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者に対してより適切な介護を提供する為に必要と判断する場合には、次の手続きを得たうえで居室の変更がありえます。
1.主治医の意見を参考にする
2.入居者および身元引き受け人の同意を得る。但し、入居者本人の意思の確認が困難な場合は身元引　受人の同意をえるものとする。
3.緊急上やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） それまで住んでいた居室の利用権は消滅し、新たに住みかえた居室の利用権になります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室のタイプにより仕様が異なります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 他の居室に空室がある場合には、ご本人のご希望で居室を住み替える事が可能です。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） それまで住んでいた居室の利用権は消滅し、新たに住み替えた居室の利用権になります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室のタイプにより、仕様が異なります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として1.満60歳以上の方。(ご夫婦での入居の場合はどちらかが)2.ご夫婦以外のお二人でのご入居の場合は、特別審査が必要となります。3.3人でのご入居は原則として認めておりません。4.健康保険に加入している方。5.当ホームの理念を理解した上で、他の入居者様との共同生活を円満に営むことができると認められること。6.入居の時点で、入院加療が必要とされる方はお断りしております。
契約の解除の内容 入居者がご逝去した場合（2名の場合は2名ともご逝去した場合）
入居者から解約が行われた場合は、30日前に解約の申し入れを行うことが必要です。
以下の項目に該当する場合には、施設側から何らかの通知催告をし、即時あるいは90日間の期限を定めて催告の上、契約を解除することがあります。
　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅滞するとき
　・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、
　　かつ施設における通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
体験入居の内容 居室に空室がある場合に限り、原則として2泊3日以内の日程で体験入居ができます。(1人1泊消費税込み11,000円)体験入居の手続きは、事前に申し込みが必要です。
入居定員 57人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 5人 1人 3人 2人 2人 13人
８５歳以上 6人 10人 8人 6人 6人 36人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 2人
８５歳以上 2人 0人 1人 3人
入居者の平均年齢 90.2歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人 0人 2人
死亡者 0人 2人 1人 3人 3人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 4人 27人 10人 7人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 48 16㎡
介護居室相部屋 あり 5 10 28㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 21か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 21か所
個室の便所の設置数 12か所 （個室における便所の設置割合） 22.6％
（うち車いす等の対応が可能な数） 12か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 2階食堂(143.09平方メートル)、3階食堂(88.54平方メートル)いずれも機能訓練室と兼用。
尚、2階食堂兼機能訓練室に、簡易キッチンをご設置しています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室、洗面所、汚物処理室、洗濯室、乾燥室、家族宿泊室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内に段差は無く、傾斜部分にはスロープを設置。廊下、階段、トイレ、浴室等には手すりを設置ています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火栓、消火器、スプリンクラー、煙探知器、自動通報装置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,296.58㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2023/08/01 終 2024/08/01
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,355.12㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 0154-39-1666
対応している時間 平日 8時30分～19時00分
土曜 10時00分～18時00分
日曜 10時00分～18時00分
祝日 10時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 自立の方はもちろん、介護が必要な方にも専門知識と経験を兼ね備えた職員が24時間体制のもとで快適な生活を提供致します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,820,000円 10,070,000円 2,020,000円 48室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,560,000円 20,150,000円 4,760,000円 5室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日より償却を開始します。
初期償却率（％） 29％
償却年月数 4年～21年
留意事項 償却年月数及び初期償却率は、年齢により異なります。
入居一時金は入居予定日前までにお支払い願います。
お二人でご入居の場合、どちらか一方が退去されても返還金は発生致しません。
入居日の翌日より償却開始いたします。
解約時返還金の算定方法 返還金＝入居一時金-初期償却額×{(償却年月数-経過年月数)÷償却年月数}
短期解約（入居から９０日以内に解約）の場合は初期償却額も含めて返還されます。
入・退居月は日割計算いたします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） みずほ銀行
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 87,600円
留意事項 事務・管理部門の人件費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設等の管理費・水道光熱費・清掃・寝具類洗濯費、消耗品費、その他維持費等に対する費用。
食費 あり （その費用の額） 58,620円
留意事項 (内訳)朝食/594円　昼食/658円　夕食/637円　おやつ/64円
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれています。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙参照
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要介護、要支援の認定を受けている場合は、介護保険料の自己負担が必要となります。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 以下のサービス・利用について実費負担とさせて頂きます。
・駐車場利用料月額2,200円（ご希望の方のみ）
・個人的な介護用品・おむつ代・介護消耗品費用
・週3回を超える入浴（要支援・要介護者のみ）
・協力医療機関以外への通院、入院、退院時の付き添いサービス
・買い物代行サービス
・買い物付き添い・館外付き添いサービス
・役所手続き代行サービス
　※他、個人的支出は管理費に含まれません。
・個人的生活費用
　　電話料金・外部へ依頼した際のクリーニング料金・理美容費　等
・医療費、入院にかかる費用
・入居者への任意参加による場合で、主に館外で実施するイベントの参加費
・その他、レクリエーション活動にかかる材料費　等
※駐車場料金は月額2,200円徴収し、別紙にてお申込みが必要になります。
※その他、詳しくは別紙添付書類参照。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回までは介護保険給付で対応。3回目以降は実費負担
特浴介助 あり なし あり 週2回までは介護保険給付で対応。3回目以降は実費負担
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 協力医療機関への通院付添は無料。
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関外への受診は経過時間毎に実費負担。
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 週2回までは介護保険給付で対応。3回目以降は実費負担
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり あり 週2回までは介護保険給付で対応。3回目以降は実費負担。自立の方の依頼は実費負担。
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食加算として実費負担。
おやつ あり あり なし 週7回
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担。
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 実費負担。60分以内　1,100円。60分を超えた場合30分毎に550円。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 実費負担。60分以内　1,100円。60分を超えた場合30分毎に550円。
役所手続き代行 なし なし あり 実費負担。60分以内　1,100円。60分を超えた場合30分毎に550円。
金銭・貯金管理 なし なし なし 小額のみ、全入居者に対し無料で対応。通帳等の管理は行っていない。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年に1度ご案内
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担。60分以内　1,650円。60分を超えた場合20分毎に550円。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1回につき1,650円
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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