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北海道

2026年01月21日10:10 公表

介護付有料老人ホームかえでの杜

記入日：2025年10月02日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒069-1346　北海道夕張郡長沼町西町1丁目8番1号　介護付有料老人ホームかえでの杜
連絡先
Tel：0123-88-0150／Fax：0123-88-0152

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　けあふぉれすとしらゆり
株式会社　ケアフォレスト白ゆり
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3430001074996
法人等の主たる
事務所の所在地

〒069-1346

北海道夕張郡長沼町西町1丁目8番1号
法人等の連絡先 電話番号 0123-88-0150
ＦＡＸ番号 0123-88-0152
ホームページ あり
http://www.kaede-m.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤　文彦
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2017/09/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームかえでの杜 夕張郡長沼町西町1丁目8番1号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームかえでの杜 夕張郡長沼町西町1丁目8番1号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむかえでのもり
介護付有料老人ホームかえでの杜
事業所の所在地 〒069-1346 市区町村コード 長沼町
（都道府県から番地まで） 北海道夕張郡長沼町西町1丁目8番1号
（建物名・部屋番号等） 介護付有料老人ホームかえでの杜
事業所の連絡先 電話番号 0123-88-0150
FAX番号 0123-88-0152
ホームページ あり
http://www.kaede-m.com/
介護保険事業所番号 0175809532
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 吉田　義徳
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/11/01
指定の年月日 介護サービス 2017/10/31
介護予防サービス 2017/10/31
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/10/31
介護予防サービス 2023/10/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2017/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
札幌都心部から車で約45分　新札幌駅から車で約30分　北広島から車で約15分
新千歳空港から車で約30分　岩見沢から車で約30分
ジェイアール北海道バス　大谷地ターミナルより乗車約30分
ﾎｰﾏｯｸﾆｺｯﾄ長沼店・ラッキー長沼店向かい
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.6人
介護職員 19人 0人 6人 0人 25人 22.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
その他の従業者 1人 0人 9人 0人 10人 5.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3.0人
平均時の人数 3.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.6人
介護職員 19人 0人 6人 0人 25人 22.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 1人 0人 9人 0人 10人 5.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 5人 2人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 5人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 8人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 3人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間の研修計画に従い、研修の実施を行い職員の資質向上に努めている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちは、いつも入居者様一人ひとりの笑顔と健康を第一に考え、安心と潤いに満ちた生活を送ることができるようサポートします。 １． 入居者の皆様の健康を保ち生活を快適なものとするため、個々のレベルに合わせた生活プログラムを提案し、入居者の皆様のＱＯＬ（生活の質）維持・向上を目指して常に努力し続けます。
２． 協力医療機関と密に連携し、健康状態の変化に迅速に対応します。
３． イベントや季節の行事などで御家族や近隣の皆様にも参加していただけるよう積極的に働き掛けを行い、また地域の皆様と連携することによって長沼町の土地柄を生かした農業体験・見学や果物狩り、食事ツアー等で地域に触れる機会を提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
上記運営方針に加え、入居者様個々の生活上の目標をお伺いし、健康状態と身体レベルを把握した上で要支援者にはケアプランを作成、自立者にはプログラムを作成し目標達成のためのアドバイスを行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） みどりクリニック長沼
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） みどりクリニック長沼
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） みどりクリニック長沼
協力歯科医療機関 あり その名称 土岐歯科医院、みどりクリニック歯科室
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室で介護します。但し医師の指示で治療が必要な場合には、医療機関にて入院加療していただきます。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） [判断基準]入居者が体調不良等により一時的に頻繁な看護・介護、見守りが必要になった場合など。
[手続き]①主治医またはホームの指定医師の意見を聴く。②本人・同居人・身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的な共用施設の利用であり居室の利用権は存続する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なります。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 該当なし。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） [判断基準]本人の状態の変化等により長期にわたり頻繁に入居者の生活に支障が生じる場合など。
[手続き]①主治医またはホームの指定医師の意見を聴く。②居室移転の相談開始から3ヶ月程度の観察期間をおく。③本人・同居人・身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 新たに入居する居室で契約の更新をします。もとの居室の利用権は消滅し新たな居室に利用権が設定されます。
Ⅰ．１人入居の方が、別室に住み替える場合
①新たな居室が元の居室の入所一時金を上回る場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１）返還金がある場合は、新たな居室との入居一時金の差額に充当し、残額を追加でお支払いいただきます。返還金が残っていない場合は差額を追加でお支払いいただきます。　　　　　
２）償却は、新たな居室タイプにより異なる月次償却金額※１で償却し、残金が残っている間に契約が終了した場合は、返還金をお返しします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②新たな居室が元の居室の入所一時金を下回る場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１）返還金がある場合は残額をお返しします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２）償却期間は、元の居室の入居契約書に記載する償却期間とし（元の入居金償却起算日から通算）、償却終了している場合は追加支払・返還はありません。　　　　　　　　　　　　　
Ⅱ．2人入居で、それぞれ別室に住み替える場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①上記１．同様。※この場合の元の居室の入居一時金はお１人につき半分として取り扱います。
②償却は、新たな居室タイプにより異なる月次償却金額※１で償却し、残金が残っている間に契約が終了した場合は、返還金をお返しします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※１．月次償却金額の根拠は居室タイプにより下記の例となります。　　　　　　　　　　　
入居一時金223万円の居室から309万円の居室へ移る場合　　　　　　　　　　　　　　　　
309万円-223万円＝差額86万円を追加でお支払い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
86万円÷（309万円の居室の償却月額36,786円）＝24ヶ月で償却します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 契約の解除の内容(利用者からの申出）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・入居者が契約を解約しようとするときは、少なくとも60日以上前に解約の申し入れを行うものとし、事前に施設に通知するものとします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・入居者が解約届けを提出せずに退去した場合は、その事実を知った日の翌日から起算して30日目を以って解約されたものと推定します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
契約の解除の内容(事業者からの申出）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
以下の場合には、90日間の予告期間をおき、入居契約を解除することがあります。　　　　　　　　　　
①入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。　　　　　　　　　　　　　
②契約における信頼関係を著しく害する行為があるとき。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③介護保険利用料（自己負担分）の支払を3ヶ月以上遅滞したとき。　　　　　　　　　　　　　　　　
④管理費等諸費用の支払をしばしば遅滞するとき。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤行動が他の入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼすとき。ただし、その行動が特定の病因等にもとづき、入院または治療が必要な場合は除く。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑥入居者の行動が事業者の事業運営に対して著しく障害を与え、このことにより事業者が他の入居者に対する日常の諸提供サービス実施が阻害され、再三の停止警告にも応じないとき。　　　　　　　　　　　
⑦設置者の許可を得ないで、付き添いや介護等以外の目的で、契約当事者以外の第三者を同居させたとき。　　　　　　　　　　　　　　　　
⑧建物、付属設備、敷地を重大な過失により汚損、破壊または滅失したとき。　　　　　　　　　　　　
⑨居室を転貸したとき。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔短期解約特例〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居一時金償却起算日後三月以内に解約・退居された場合、入居契約書第45条に基づき、入居一時金を無利息で返還いたします。また、原状回復費用が発生した場合は、ご入居者のご負担といたします。月額分の使用料については1日当たりの金額を算出し、滞在日数分をご負担いただきます。
体験入居の内容 体験入居あり（1泊2日まで宿泊料無料）。食費のみ実費。
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 6人 2人 0人 0人 11人
８５歳以上 20人 12人 12人 6人 4人 54人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 2人 6人
８５歳以上 0人 16人 12人 28人
入居者の平均年齢 89.4歳
入居者の男女別人数 男性 25人 女性 75人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 3人 1人 2人 0人 0人 6人
医療機関 0人 0人 1人 2人 0人 3人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 2人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 19人 15人 33人 15人 18人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 100 29.14㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 16.79㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 10か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報装置・手すり。
食堂の設備状況 1F・2Ｆに食堂あり、Ａ・Ｂタイプ居室は全室ミニキッチンあり、Ｃタイプ居室はミニキッチンなし。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、フロント、中庭、下足室、機能訓練室、一時介護室、相談室、レクリエーションスペース、健康管理室、洗濯室（一部コインランドリー）、喫煙室、談話コーナー、シアタールーム、娯楽室、遊歩道、パークゴルフ場、モデルルーム、売店、レンタルスペース、駐車場、理美容室、家族控室。
※コインランドリー・売店・レンタルスペース・駐車場・理美容室・家族控室の施設は使用料が必要。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室内・廊下・共用施設・便所に手すり設置、車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機・スプリンクラー・消火器　各所に設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 11,951㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2017/11/01 終 2037/10/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,621.12㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2017/11/01 終 2037/10/31
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ホーム内フロント
電話番号 0123-88-0150
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 年末年始（12/31～1/3）
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「終の棲家」としての住環境と介護・医療サポートどちらも兼ね備え、入居者様一人ひとりの生活歴や趣味、既往歴などをふまえ、それぞれに求められる・また必要である生活・介護サービスを提供します。
介護職員は24時間常駐、夜間の体調不良や急変も看護職員・協力医療機関のみどりクリニック長沼のＤｒへのオンコールで対応します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 家賃一部前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,502,000円 4,314,000円 2,700,000円 100室
留意事項 最低価格１階Ｃ２タイプ　最高価格２階Ｂタイプ
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居日から３ヶ月経過時点で３ヶ月分償却
初期償却率（％） 0％
償却年月数 4年(48か月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 ・入居日から３ヶ月以内の契約終了の場合は全額返還する。　　　　　　　　　　　　　　　
・入居後３ヶ月が経過した後契約が解除された場合（償却年月数で均等償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算に基づき無利息で返還する。）
入居一時金-【入居一時金／償却年月数の実日数×入居日から契約解除日までの日数】　　　　
・入居日より償却年月数を超える場合は、返還金はなく、また費用の徴収を行わない。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 朝日信託の保全信託制度利用（当社が個々の入居者について信託機関に保全料を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として500万円もしくは事業者の定める額（未償却残高）のいずれか少ない方が支払われる）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 50,350円
留意事項 共用施設の維持管理費（共用施設内の備品、消耗品費、光熱費、上下水使用料等）
食費 あり （その費用の額） 60,150円
留意事項 朝食516円　昼食689円　夕食800円　治療食　１食につき110円加算 ※消費税込み
光熱水費 あり （その費用の額） 13,200円
留意事項 冬季別途（9～6月）6600円　※消費税込み
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
100,000円 172,500円 110,000円 100室
留意事項 ２階Ｂタイプ 172500円～１階Ｃタイプ 100000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・生活サポート費　月額　14000円　※自立の方のみ 消費税別
※生活サービス（ケアコール対応、居室清掃、機能訓練等）と健康管理サービス（健康診断等）に関わる費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・駐車料金　１台　3000円／月　100円／日 ※消費税別　　　　　　　　　　　　　　　　
・レンタルスペース使用料（荷物預かり）　月額　500円（１区画につき） ※消費税別
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 一般入浴介助　居室浴室で介助が必要な場合は週３回目から１回500円 ※消費税別
特浴介助　　　週3回目から１回1000円 ※消費税別
通院介助　　　協力医療機関以外は１時間につき1000円 ※消費税別
外出介助　　　１時間につき1000円 ※消費税別
居室清掃　　　週3回目から１回500円、特別な清掃は30分500円 ※消費税別
リネン交換　　週2回目から１回500円※実費負担でﾚﾝﾀﾙｻｰﾋﾞｽもございます ※消費税別
買い物代行　　指定日に１回500円 ※消費税別
役所・金融機関手続き代行　指定日に１回500円 ※消費税別
入退院時の同行　協力医療機関以外は１時間につき500円 ※消費税別
家族控室使用料　一人で宿泊する場合：１泊3000円 ※消費税別
二人で宿泊する場合：１名１泊につき2000円 ※消費税別
入居者の居室に宿泊する場合、貸寝具代：１泊1000円 ※消費税別

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり あり 居室浴室で介助が必要な場合は週３回目から１回500円 ※消費税別
特浴介助 なし あり あり 週３回目から1回1000円 ※消費税別
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし 外出介助は１時間につき1000円 ※消費税別
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり １時間につき1000円 ※消費税別
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 週３回目から１回500円、特別な清掃は30分500円 ※消費税別
リネン交換 なし あり あり 週2回目から1回500円 ※消費税別
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 医師の指示により提供
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 指定日に１回500円 ※消費税別
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし あり あり 指定日に１回500円 ※消費税別
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり １時間につき500円 ※消費税別
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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