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北海道

2023年12月22日11:46 公表

グループホーム　やまのて

記入日：2023年10月30日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒063-0006　札幌市西区山の手６条７丁目　２番１７号　
連絡先
Tel：011-614-1343／Fax：011-614-5011

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） べるヴぃー
株式会社ベルヴィー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6430001070489
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒063-0006
北海道札幌市西区山の手六条７丁目２番１７号
法人等の連絡先 電話番号 011-614-1343
ＦＡＸ番号 011-614-5011
ホームページ あり
http://www.ntssports.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小松　和幸
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2015/12/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり グループホーム　やまのて 札幌市西区山の手６条７丁目２番１７号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり グループホーム　やまのて 札幌市西区山の手６条７丁目２番１７号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　やまのて
グループホーム　やまのて
事業所の所在地 〒063-0006 市区町村コード 札幌市西区
（都道府県から番地まで） 札幌市西区山の手６条７丁目　２番１７号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 011-614-1343
FAX番号 011-614-5011
ホームページ あり
http://www.ntssports.co.jp
介護保険事業所番号 0190400614
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 川村　貢
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/04/01
指定の年月日 介護サービス 2016/04/01
介護予防サービス 2016/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/4/1
介護予防サービス 2022/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄東西線西２８丁目駅下車。西２８丁目バスセンター環状通線廻り２１番→北海道医療センター下車。徒歩５分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 2人
介護職員 0人 9人 0人 3人 12人 12人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 2人 0人 1人
実務者研修 0人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 2人
介護支援専門員 0人 1人 0人 1人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 管理者研修、介護実践者研修、介護福祉士、介護支援専門員
介護職員１人当たりの利用者数 1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 7人 2人
前年度の退職者数 1人 0人 9人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
１０年以上の者の人数 2人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月、外部研修参加者から研修報告を行い職員全体で勉強会を実施している。また、その時に緊急時対応のマニュアルに沿った演習も実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
本事業において提供する指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法ならびに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。
2.利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。
3.利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について分かりやすく説明する。
4.適切な介護技術を持ってサービスを提供する。
5.常に、提供したサービスの質の管理、評価を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本事業において提供する指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法ならびに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。
2.利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。
3.利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について分かりやすく説明する。
4.適切な介護技術を持ってサービスを提供する。
5.常に、提供したサービスの質の管理、評価を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 琴似ファミリークリニック、北海道医療センター、静和記念病院、平和リハビリテーション病院、宮の森記念病院
（協力の内容） 急性期医療に対する受け入れ。
看取りに対する対応。
往診診療。
健康診断。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） さくら歯科クリニック、いしかわ歯科
（協力の内容） 健康診断。
治療。
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 医療法人山の上病院　訪問看護ステーション
バックアップ施設の名称 介護老人保健施設　セージュ山の手。エル・クオール平和。
（協力の内容） 災害時の支援、受け入れ。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ２ケ月に１回。5回開催。 （参加者延べ人数） 31人
（協議内容等） 当グループホームの状況、身体拘束適正化委員会の開催、災害・火災時の協力体制、避難訓練時の協力体制について、他の関係機関との情報交換。
現在の職員処遇の問題や介護の問題、内部・外部の職員教育研修について。
地域・市町村との連携状況 管理者連絡協議会への参加、グループホームたよりの発刊、家族との交流を行い、当ホームとの環境作り、地元町内会への行事参加、その他参加、その他情報の開示等を行っている。
利用に当たっての条件 ・要支援２以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること。
・共同生活を営むのに支障のないこと。
・事業所の定める契約運営方針に賛同できること。
退居に当たっての条件 （１）正当な理由なく利用料等の支払うべき費用を２ケ月分以上滞納したとき。
（２）伝染病疾患により入居者に重大な被害を及ぼすと医師が判断したとき。
（３）利用者が他の利用者の生活、又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法でこれを防止でき　　　ないと判断したとき。
（４）病状の悪化により長期入院（２ケ月以上）となったとき。
入居定員 ２ユニット１８人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 1人 2人 0人 6人
８５歳以上 0人 0人 1人 4人 1人 1人 7人
入居者の平均年齢 85.0歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 7人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 70％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 1人 1人 3人
医療機関 0人 1人 0人 0人 2人 0人 3人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 2人 0人 3人 3人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄筋コンクリート造り3階建ての1.2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
524.14㎡ 914.25㎡ 10.11㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 暖房付き
居間、食堂、台所の設備状況 清潔を保てるようにしている。居間、食堂には洗面台を備え付けている。
台所にはIH対応にしている。床下暖房にしている。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 地下に多目的ホール
バリアフリーの対応状況
（その内容） ホーム全体バリヤフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設置、消火器の設置、自動火災報知設備、煙感連動自閉式常開防火設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 524.14㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2019/04/01 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 914.25㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム　やまのて
電話番号 011-614-1343
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 朝の体操、毎週２回１時間ずつのさわやか体操（外部専門員）によるストレッチ等の機能維持。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2023/04/28
実施した評価機関の名称 福祉サービス評価機構Kネット
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokanri.nsf/aHyokaTop?OpenAgent
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 44,220円
敷金 あり （その費用の額） 88,440円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 308円
（昼食） 411円
（夕食） 686円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 管理費 ） あり （その費用の額） 1,500円
算定方法
④その他 （ 暖房費 ） あり （その費用の額） 5,000円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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