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北海道

2026年01月21日10:19 公表

グループホームきずな

記入日：2025年11月07日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒083-0022　北海道中川郡池田町字西２条４丁目１番地６　
連絡先
Tel：015-578-7744／Fax：015-572-7230

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いけだこうじゅかい
社会福祉法人池田光寿会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5460105001495
法人等の主たる
事務所の所在地

〒083-0022

北海道中川郡池田町字西二条１０丁目２番地２０
法人等の連絡先 電話番号 015-572-5955
ＦＡＸ番号 015-572-5954
ホームページ あり
http://www.ikeda-kojyukai.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 畠山敏彦
職名 理事長
法人等の設立年月日 1953/6/15
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ 池田町デイサービスセンター 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり １ 池田光寿苑短期入所生活介護事業所 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり １ 多機能ホームいこい 北海道中川郡池田町西２条４丁目１番地６
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームきよみ
グループホームきずな		 北海道中川郡池田町字西2条10丁目2-20　　　　　　北海道中川郡池田町字西2条4丁目1-6
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり １ 池田長寿苑 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 池田町デイサービスセンター居宅介護支援事業所 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 池田光寿苑短期入所生活介護事業所 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 多機能ホームいこい 北海道中川郡池田町西２条４丁目１番地６
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームきよみ
グループホームきずな		 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20　　　　　　北海道中川郡池田町字西２条４丁目1-6
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり １ 特別養護老人ホーム
池田光寿苑		 北海道中川郡池田町字西２条１０丁目2-20
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむきずな
グループホームきずな
事業所の所在地 〒083-0022 市区町村コード 池田町
（都道府県から番地まで） 北海道中川郡池田町字西２条４丁目１番地６
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 015-578-7744
FAX番号 015-572-7230
ホームページ あり
http://www.ikeda-kojyukai.com/
介護保険事業所番号 0194700407
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 鈴木　正直
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/4/1
指定の年月日 介護サービス 2013/4/1
介護予防サービス 2013/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2019/4/1
介護予防サービス 2019/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
最寄り駅　
池田駅から徒歩７分　６００㍍
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 0人 8人 0人 3人 11人 7.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 6人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 2人 0人 3人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士　介護支援専門員　認知症介護実務者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・認知症及び認知症ケアに関する研修・プライバシーの保護の取り組みに関する研修・倫理及び法令遵守に関する研修・事故発生又は再発防止に関する研修・緊急時の対応に関する研修・感染症、食中毒の予防及び蔓延防止に関する研修・身体拘束の排除の為の取り組みに関する研修・非常災害時の対応に関する研修・高齢者虐待防止関連法を含む虐待防止に関する研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
利用者の特性や、入所前の生活習慣を知り、家庭生活の延長としてゆったりした環境の中で、安らぎのある生活を送ることができるよう支援する。
　・目くばり、気くばり、心くばりをモットーに介護サービスを提供します。
・利用者の人格を尊重し、暴力や虐待のない安心した日常生活を過ごせるよう支援する。
　・利用者や家族の方がいやされる環境づくりにつとめる。
　・地域の人とのふれあいや、ボランテｲア等の交流に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・利用者の能力に応じ、職員と一緒に家事を行っていただく。
・適度に体を動かす活動に参加していただく。天気の良い日はできるだけ屋外に出て気分転換を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） いけだ地域医療センター
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） いけだ地域医療センター
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） いけだ地域医療センター
協力歯科医療機関 あり
（その名称） ユタカ歯科医院
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム　池田光寿苑
（協力の内容） 夜間等、緊急時の連絡体制
小規模多機能施設が隣接しており、緊急時の応援体制が可能
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 0人
（協議内容等） 運営状況、行事実施状況、会議・研修等の開催状況の報告等
地域・市町村との連携状況 町主催の会議、研修への参加
利用に当たっての条件 ・少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
・自傷他害の恐れがないこと。
・常時医療機関において治療する必要がないこと。
退居に当たっての条件 ・在宅生活が可能な状況となり、本人、身元引受人共に同意している場合。
・長期入院加療が必要な場合。
・自傷他害の恐れがある場合。
入居定員 １ユニット９人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 3人 3人 1人 0人 9人
入居者の平均年齢 92.6歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 8人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 2人 0人 1人 0人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 2人 4人 2人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造平屋建て造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,105.70㎡ 361.53㎡ 18.0㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 併設する小規模多機能施設に機械浴が設置されており、一般浴での入浴が困難な利用者は機械浴を使用して入浴している。
居間、食堂、台所の設備状況 リビングに、食堂、台所設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内は、玄関から全て段差がなく、トイレ３ヶ所とも車いす対応可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知器・スプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,105.7㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2012/08/01 終 2013/03/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 361.53㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 社会福祉法人池田光寿会福祉サービス苦情解決事業実施要綱
電話番号 ０１５－５７８－７７４４
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ホールの天井が高く広々としている。居室が約11畳と広くゆったりとくつろげる。
季節の特色を生かした行事を実施している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/3/26
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　福祉サービス評価機構Kネット
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/hyokasrch.nsf/resultdetail?Open&SRCHTYPE=3&MYSERVICECODE=0001096&MYJIGYONO=0194700407&MYBUNJONO=00
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 66,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,000円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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