2026年01月21日10:16 公表

グループホームたんぽぽ岩見沢Ⅱ号館

記入日：2025年10月08日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒068-0026　北海道岩見沢市６条西１４丁目３９－１　地図を開く
連絡先	Tel：0126‐35‐7171／Fax：0126‐35-7181 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	くりーんはうす
		名称		クリーンハウス株式会社
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	7430001047016
	法人等の主たる事務所の所在地	〒068-0024
	法人等の主たる事務所の所在地	北海道岩見沢市四条西７丁目３番地３
	法人等の連絡先	電話番号		0126‐31‐5513
		ＦＡＸ番号		0126‐35‐5514
		ホームページ				htt://www.clh-kk.com/ikoinosato/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		渡辺　祐介
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				1991/5/28

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	訪問介護ステーション優花	岩見沢市６条西１３丁目３８
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護		デイサービスセンター菜の花	岩見沢市６条１３丁目３８
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	２	介護付き高齢者住宅　ほのか三笠介護付き高齢者住宅　かえん岩見沢	三笠市幸町８－２岩見沢市６条西１３丁目
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	７	グループホームたんぽぽグループホームたんぽぽ新館グループホームたんぽぽ榊館グループホームたんぽぽ岩見沢館グループホームたんぽぽ岩見沢Ⅱ号館グループホームたんぽぽ江別グループホームたんぽぽ札幌	三笠市高美町三笠市榊町岩見沢市６条西１３丁目江別市東光町３３－６札幌市東区北３６条東２１丁目
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		１	居宅介護支援事業所　絆	岩見沢市６条西１３丁目３８
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	７	グループホームたんぽぽグループホームたんぽぽ新館グループホームたんぽぽ榊館グループホームたんぽぽ岩見沢館グループホームたんぽぽ岩見沢Ⅱ号館グループホームたんぽぽ江別グループホームたんぽぽ札幌	三笠市高美町三笠市榊町岩見沢市６条西１３丁目江別市東光町３３－６札幌市東区北３６条東２１丁目
介護予防支援		１	居宅介護支援事業所　絆	岩見沢市６条西１３丁目３８
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむたんぽぽいわみざわにごうかん
	事業所の名称		グループホームたんぽぽ岩見沢Ⅱ号館
	事業所の所在地		〒068-0026		市区町村コード	岩見沢市
			（都道府県から番地まで）		北海道岩見沢市６条西１４丁目３９－１
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0126‐35‐7171
			FAX番号		0126‐35-7181
			ホームページ				http://www.clh-kk.com/ikoinosato/
介護保険事業所番号			0195700232
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		岩間喜佐子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2023/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2023/03/31
	指定の年月日	介護予防サービス			2023/03/31
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2023/03/31
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2023/03/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	北海道中央バス　岩見沢大和線７条西１１丁目から徒歩２分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				1人	1人			―		―		2人			1人
	計画作成担当者				0人	2人			0人		0人		2人			1.2人
	介護職員				12人	1人			4人		0人		17人			9人
	看護職員				0人	0人			1人		0人		1人			0.3人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			2人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			7人			1人			0人			0人
		実務者研修			3人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			1人			0人			1人			0人
		介護支援専門員			0人			0人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		11人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士、介護支援専門員
	介護職員１人当たりの利用者数													2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		2人			1人
	前年度の退職者数					0人				0人		2人			2人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				1人				0人		0人			1人
		１年～３年未満の者の人数				1人				0人		2人			1人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			0人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		9人			1人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		毎月１回施設内研修外部研修随時
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	１．事業実施に当たっては、介護保険法並びに、関係する厚生労働省令、告示の趣旨、内容を遵守する。２、事業の運営に当たっては、利用者の人格を尊重し、利用者の立場に立ったサービス提供に努めるとともに、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した生活を営む事ができるよう支援する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	日常生活において、可能な限り安全を確保しながら、利用者が自分で行動する事を促し、ＡＤＬ低下及び認知症の進行を遅らせるに支援する。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							医療法人社団　仁悠会　へんみデンタルクリニック
	看護師の確保方法								職員として配置
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								医療法人北翔会　介護老人保健施設　北翔館
		（協力の内容）							利用者の重度化による入所の相談。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							６回											（参加者延べ人数）				27人
		（協議内容等）							１．入居状況報告２．勤務職員状況報告３．施設行事について４．事業所の運営に関わる報告事項５．事故、ヒヤリハットについて６．その他報告
	地域・市町村との連携状況								【地域】　　町内会に入会している。【市町村】　２ヶ月に１度運営推進会議に参加してもらっている。
	利用に当たっての条件								１．介護認定（要支援２含む）を受けている。２．認知症の状態にあり、日常的な生活に支障をきたしてる高齢者。３．日常的に医療行為を必要としない者。
	退居に当たっての条件								１．正当な理由なく利用料及び自己の支払うべき費用を3ヶ月以上滞納した時。２．伝染病疾患により、他の利用者の生活、または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつその必要がある　　　時。３．利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介　　　護方法では、これを防止する事ができない時。４．故意に法令違反、その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがない時。
	入居定員								２ユニット１８人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		1人		0人	0人		0人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		８５歳以上										1人		3人		8人	4人		0人			1人	17人
	入居者の平均年齢																					89歳
	入居者の男女別人数												男性		3人				女性			15人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			1人			17人		0人			0人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					準耐火木造造り２階建ての1，2階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					1,556.15㎡								597.25㎡						9.93㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						4か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			1か所							0か所						0か所					1か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						同じ空間だが、それぞれ独立している。今にはソファやテレビがあり、食堂には食卓と椅子があり、台所は利用者さまも一緒に調理できる広さがあり、自由に出入りすることができる。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					家族と面会時に利用できる応接室や、看取り期に利用する看取り室がある。
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関の上り框と階段以外は全てバリアフリー対応。
	消火設備等の状況
		（その内容）					非常通報器、火災報知器、スプリンクラー、非常灯
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,556.15㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															597.25㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									当事業所　担当者、管理者、施設長
	電話番号									0126-35-7171
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						時分～時分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				看取りをおこなっています。ご家族にも協力して頂き、住み慣れた施設でご家族と職員と医療機関が力を合わせて穏やかな最期を迎えられるように支援させて頂いています。また、介護事業部独自のミッションビジョンに基づき、常に利用者さま本意の支援ができるよう心掛けています。ミッションビジョンについては、半年ごとに目標をかかげ、目標の達成を目指して日々職務にあたっています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2024/11/05
		実施した評価機関の名称								株式会社ソーシャルリサーチ
		当該結果の開示状況																					https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/01/index.php?action_kouhyou_detail_original_index=true&JigyosyoCd=0195700232-00&ServiceCd=320
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					38.000円
	敷金						（その費用の額）	76.000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1.320円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	3.500円
		算定方法				近隣の理容院を利用。利用者さまの要望に合わせて、顔そり、毛染めなども行っています。
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				施設の方で提携している業者から購入し、支払った金額を翌月ご請求しています。
	③その他		（	医療費用	）		（その費用の額）	円
		算定方法				施設の方で支払いをし、翌月ご請求しています。
	④その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法