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青森県

2026年01月29日11:58 公表

グループホーム　ふる里の家

記入日：2025年12月16日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒030-0931　青森県青森市大字平新田字池上１１－１０９　
連絡先
Tel：017-737-0356／Fax：017-737-0358

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

とらすとめいと
株式会社トラスト・メイト
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2420001004880
法人等の主たる
事務所の所在地

〒030-0931

青森県青森市大字平新田字池上１１番地１０９
法人等の連絡先 電話番号 017-737-0356
ＦＡＸ番号 017-737-0358
ホームページ あり
http://www.geocities.jp/ghfurusatonoie/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村　準
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/11/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ２ ①ヘルパーステーション　リバイブ

②ヘルパーステーションテンダー		 ①②青森市佃１丁目６番１５号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム　ふる里の家 青森市大字平新田字池上１１－１０９
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム　ふる里の家 青森市大字平新田字池上１１－１０９
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　ふるさとのいえ
グループホーム　ふる里の家
事業所の所在地 〒030-0931 市区町村コード 青森市
（都道府県から番地まで） 青森県青森市大字平新田字池上１１－１０９
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 017-737-0356
FAX番号 017-737-0358
ホームページ あり
http://www.geocities.jp/ghfurusatonoie/
介護保険事業所番号 0270101736
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 安田　静香
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/11/20
指定の年月日 介護サービス 2003/11/20
介護予防サービス 2006/11/20
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/11/20
介護予防サービス 2021/11/20
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・JR矢田前駅より徒歩１５分
・市営バスJA青森支店前バス停より徒歩５分
・市営バス東部営業所バス停より徒歩２５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.6人
介護職員 14人 2人 1人 0人 17人 15.7人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 2人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） ・介護福祉士・介護支援専門員・社会福祉主事任用
介護職員１人当たりの利用者数 1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 1人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 10人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 外部研修への参加、事業所内での内部研修の実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 7人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ふる里の我が家に戻ってきたような穏やかで安らぎのある生活を提供したいとの思いのもと、運営に携わるすべての者が一丸となり、入居者一人一人が安心して過ごせるよう協力する。
認知症である利用者が可能な限り共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう援助する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の高齢化に伴い常にご家族様と医療機関との連携を図っている。異常の早期発見、早期対応を心掛け、ケアマネが中心となり状態の把握とＡＤＬ維持に努めている。入居者は車椅子がほとんどであるが、寝たきりにならないように、毎月色々な行事を企画し、地域の方など外部との接触をはかり社会との関わりを持ち、刺激を得られるようにしている。また、個々の出来る範囲でレクリエーションや行事等に参加していただいている。
ホーム内の備品などはその都度見直しをしたり個々に合わせた介護用品を取り入れている。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 南内科循環器科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 南内科循環器科医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） まつもと歯科
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） ほ～むおんナースステーション
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム寿幸園、介護老人保健施設カトレア
（協力の内容） 心身状態が重度化した場合などに、入居者本人またはご家族が希望した場合の受け入れ。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回 （参加者延べ人数） 25人
（協議内容等） ・入居者、ホームの状況報告（毎回）　・身体拘束の適正化について　　　・避難訓練実施報告　　
・ご家族面会状況について　　・研修報告　　・行事報告　　・ご家族様アンケート結果報告
・自己評価・外部評価報告　　・職場体験受け入れ状況　　・感染症報告
地域・市町村との連携状況 困難事例等の際には、地域包括支援センターへ連絡したり運営推進会議等で相談している。
運営推進会議には地域包括支援センター職員の出席があり、市役所職員も可能な時は出席され、施設内の評価や助言をいただいている。
利用に当たっての条件 ・介護保険における要支援２以上で医師から認知症の診断のある方。　　
・共同生活を送ることに支障のない方。　　　
・常時医療機関における治療を必要としない方。（往診、訪問診療で対応できる場合は可）
退居に当たっての条件 ・要介護認定区分が要支援1又は非該当となった場合
・他入居者に対して著しい迷惑行為を行い、共同生活が出来ない時　　
・病院等に入院し、明らかに1か月以内に退院できる見込みのない場合又は１か月を経過しても退院できないことが明らかな場合（ただし状況により延長もありうる）　
・2か月以上の利用料の滞納　他
入居定員 ２ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 2人 2人 0人 5人
８５歳以上 0人 1人 2人 4人 0人 4人 11人
入居者の平均年齢 87.4歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.9％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 2人 1人 2人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 3人 7人 1人 3人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り２階建ての１．２階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
786.89㎡ 628.33㎡ 12㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 平成26年7月1日に1階の浴室をユニットバスからリフト浴に改修した。2階浴室は構造上リフト浴の設置が困難なため、リフト浴が必要な人は1階浴室を利用している。
居間、食堂、台所の設備状況 対面式のキッチンとなっており、職員はいつでも入居者を見守りながら調理等が出来る。また、調理台が広い為入居者の皆さんと一緒に調理することができる。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） ホーム全体がバリアフリーとなっていて移動は車いすでも独歩でも対応できる
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災通報装置、消火器、スプリンクラー設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 786.89㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 628.33㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情対応システム
電話番号 017-737-0356
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 週２回の入浴、毎食後の口腔ケア等入居者の清潔には特に気をつけており、また毎月何かしら行事を行い家族・地域との関わりを大切にしている。
平成26年7月1日から1階にリフト浴を設置し介護度のすすんだ利用者に対応している。2階からの利用者も有り。口腔ケア･整容に便利な洗面台に変えたり、トイレのリフォームでは背もたれやひじ掛けをつけて対応している。
入居者の高齢化に伴い介護備品も、介護ベッド・センサーマット・エアーマットで対応している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/3/14
実施した評価機関の名称 青森県社会福祉協議会
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 30,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 407円
（昼食） 451円
（夕食） 528円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 1,500円
算定方法 カット　１５００円
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 リハビリパンツ（Ｍ）1枚60円　　紙オムツ（Ｍ）1枚90円
リハビリパンツ（Ｌ）1枚70円　　紙オムツ（Ｌ）1枚100円
尿とりパッド　1枚20円　　　　　フラット　1枚30円
③その他 （ 個室テレビ使用電気代 ） あり （その費用の額） 20円
算定方法 1日20円
④その他 （ 冬季間（10月～4月）暖房費 ） あり （その費用の額） 5,000円
算定方法 10月～4月までの期間は、暖房費用として月5000円
⑤その他 （ 冷蔵庫使用電気代 ） あり （その費用の額） 32円
算定方法 1日32円
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