2026年01月29日12:00 公表

グループホームユートピア白神

記入日：2025年12月01日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒036-1411　青森県中津軽郡西目屋村大字田代字稲元3-1　地図を開く
連絡先	Tel：0172-81-5678／Fax：0172-81-5679 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんみかさえん
		名称		社会福祉法人三笠苑
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	9420005005233
	法人等の主たる事務所の所在地	〒036-0155
	法人等の主たる事務所の所在地	青森県平川市館田西和田１９５番地
	法人等の連絡先	電話番号		0172-44-8811
		ＦＡＸ番号		0172-44-8822
		ホームページ				http://www.mikasaen-hp.com/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		佐藤　和哉
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1992/08/25

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	2	三笠ホームヘルパーステーション	平川市館田中前田315
	訪問入浴介護
	訪問看護	1	三笠訪問看護ステーション	弘前市大字堀越字柳元293
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	1	デイサービスセンター三笠	平川市館田西和田200
	通所リハビリテーション	1	介護老人保健施設三笠ケアーセンター(通所リハビリテーション）	平川市館田西和田195
	短期入所生活介護	1	特別養護老人ホームあじゃら	南津軽郡大鰐町大字虹貝字字篠塚33-7
	短期入所療養介護	1	介護老人保健施設三笠ケアーセンター	平川市館田西和田195
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	2	デイサービスセンター浦町	黒石市浦町１丁目８２番地
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	6	グループホームサンライフ堀越	弘前市大字堀越字柳元293
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	1	特別養護老人ホームあじゃら	南津軽郡大鰐町大字虹貝字字篠塚33-7
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		3	三笠在宅介護支援センター	平川市館田西和田200
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	1	三笠訪問看護ステーション	弘前市大字堀越字柳元293
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション	1	介護老人保健施設三笠ケアーセンター（通所リハビリテーション）	平川市館田西和田195
	介護予防短期入所生活介護	1	特別養護老人ホームあじゃら	南津軽郡大鰐町大字虹貝字字篠塚33-7
	介護予防短期入所療養介護	1	介護老人保健施設三笠ケアーセンター	平川市館田西和田195
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	6	グループホームサンライフ堀越	弘前市大字堀越字柳元293
介護予防支援		3	三笠在宅介護支援センター	平川市館田西和田２００
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設	1	介護老人保健施設三笠ケアーセンター	平川市館田西和田195
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむゆーとぴあしらかみ
	事業所の名称		グループホームユートピア白神
	事業所の所在地		〒036-1411		市区町村コード	西目屋村
			（都道府県から番地まで）		青森県中津軽郡西目屋村大字田代字稲元3-1
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0172-81-5678
			FAX番号		0172-81-5679
			ホームページ				http://www.mikasaen-hp.com/
介護保険事業所番号			0292200011
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		眞土幸成
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/11/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/10/30
	指定の年月日	介護予防サービス			2007/10/30
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2025/10/24
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2025/10/24
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	弘南バスターミナル大秋・川原平線に乗車し西目屋村役場前で下車、徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				0人	2人			0人		0人		2人			2人
	介護職員				8人	2人			2人		0人		12人			11.75人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			7人			2人			1人			0人
		実務者研修			0人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			0人			0人
		介護支援専門員			0人			1人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		10人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護支援専門員・介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													0.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		2人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		3人			1人
		１０年以上の者の人数				2人				0人		6人			1人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		各職員、年１回以上外部研修に参加するよう取り組んでいる。研修報告会,復命書の回覧を実施し、内容を共有している。資格取得のための援助しており、希望によっては研修に参加できるよう協力している。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	要支援者又は要介護者であって認知症の状態にあるものについて、共同生活住居において、家庭的な環境の下で、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行なうことにより、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るように支援する事を目的とする。利用者の認知症の症状の進行を緩和し安心して日常生活を送ることができるよう、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行なう。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	利用者がそれぞれの役割を持って、家庭的な環境の下で日常生活が送ることができるよう配慮する。介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないようにする。介護従業者は、親切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行なう。利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行なわない。事業者自らその提供する指定認知症対応型共同生活介護の質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							関医院　中津軽診療所
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							工藤歯科
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									三笠訪問看護ステーション
	バックアップ施設の名称								居宅介護支援センター・デイサービスセンター三笠・他
		（協力の内容）							サービス等の提供時に、何らかの事故が発生した場合は、当該サービス提供機関から速やかに報告される体制を作るとともに、連携して処理に当たる。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							６回											（参加者延べ人数）				30人
		（協議内容等）							当施設の運営について・入居者の生活状況報告・外部評価・行事計画について身体拘束及び高齢者虐待防止委員会について
	地域・市町村との連携状況								西目屋村（住民課）との情報交換
	利用に当たっての条件								管理者、計画作成担当者及び介護従事者の指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努める。外出、外泊を希望する場合には、所定の手続きにより管理者に届け出るものとする。健康に留意するものとする。共同生活住居の清潔、整頓その他環境衛生のために協力するものとする。宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の利益を侵す事。喧嘩、口論、泥酔などで他の利用者に迷惑を及ぼすこと。指定した場所以外で火気を用いらないこと。故意に共同生活住居若しくは物品に損害を与え、又は物品を持ち出さないこと。
	退居に当たっての条件								他の介護保険施設に入所した場合。要介護認定区分が非該当又は要支援１と認定された場合。お客様が亡くなられた場合。サービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、勧告したにもかかわらず、１０日以内に支払わない場合。本契約が継続しがたいほどの背信行為を行なった場合は、サービス終了の１０日前に文章で通知し、退所して頂く場合がある。病院に入院し１ヶ月以内に退院できる見込みが無い場合、又は入院後１ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。お客様が、他の入居者に対し頻繁に迷惑行為を行なうようになった場合。お客様の病気が重体となり当施設での対応が困難になった場合。
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		0人	0人		0人			0人	1人
		８５歳以上										0人		3人		4人	0人		1人			1人	9人
	入居者の平均年齢																					89.5歳
	入居者の男女別人数												男性		3人				女性			7人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					55.5％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	1人		0人			0人	1人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		4人			0人	4人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		2人		0人	0人		0人			0人	2人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			1人			5人		1人			3人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					鉄筋コンクリート造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					1,948.79㎡								682.50㎡						12.00㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			3か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						1か所
	個室の便所の設置数							18か所						（個室における便所の設置割合）						100％
	個室の便所の設置数							18か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						18か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					ユニットバス・寒冷地仕様・３枚引き戸・手摺６本・電気式換気乾燥機・タオル掛け・収納棚・バススツール・洗面器置台・自動計量止水栓
	居間、食堂、台所の設備状況						居間と食堂が同じ場所にあり椅子・テーブル・TV・カラオケセット・長椅子・簡易畳等があり、ゆったりとくつろげる空間となっている。台所にはIHクッキングヒーター・食器乾燥機・電気オーブンレンジが設備されている。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					施設内バリアフリーとなっている。
	消火設備等の状況
		（その内容）					スプリンクラー
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															一部あり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,948.79㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															682.5㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホームユートピア白神
	電話番号									0172-81-5678
	対応している時間									平日						8時30分～17時30分
										土曜						8時30分～17時30分
										日曜						8時30分～17時30分
										祝日						8時30分～17時30分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				利用者が自らの趣味又は嗜好に応じた活動を行なう事が出来るよう支援する。利用者がそれぞれの役割をもって家庭的な環境の下で日常生活が送れるよう配慮する。介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮する。懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいよう説明する。緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行なわない。介護の質の評価を行い、常にその改善を図る。広報誌を発行し利用者とその家族、地区住民が交流できる行事の確保に努める。当該地域は温泉に恵まれてることから、定期的な温泉めぐりを年間行事の一環とする。また山菜の宝庫であり、季節ごとの旬の山菜料理に工夫をこらして楽しむ。村祭り等、地域の行事には積極的に参加していくほか、白神山地を楽しむ。園芸園、農園を広く確保し、日常的に土に親しむ。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2019/11/13
		実施した評価機関の名称								社会福祉法人　青森県社会福祉協議会
		当該結果の開示状況																					事業所内に掲示
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					15,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	400円
							（昼食）	450円
							（夕食）	450円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	0円
		算定方法
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法
	③その他		（	光熱水費	）		（その費用の額）	12,000円
		算定方法				１日あたり400円
	④その他		（	共益費	）		（その費用の額）	1,000円
		算定方法				月額
	⑤その他		（	冷暖房費	）		（その費用の額）	6,000円
		算定方法				１日当たり200円