介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

宮城県

2025年10月27日16:21 公表

エバーグリーンシティ・寺岡

記入日：2025年10月24日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒981-3204　宮城県仙台市泉区寺岡１丁目２５－１　
連絡先
Tel：022-797-5666／Fax：022-777-0321

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

まつだかい
株式会社松田会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8370001012628
法人等の主たる
事務所の所在地

〒981-3203

宮城県仙台市泉区高森２丁目１番地の４７
法人等の連絡先 電話番号 022-341-0112
ＦＡＸ番号 022-341-4020
ホームページ あり
http://www.evergreen-city.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松田　好史
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1987/06/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 エバーグリーン・シティ　　　　ヘルパーステーション 仙台市泉区寺岡１ー25-1　エバーグリーンシティ・寺岡内
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 寺岡デイサービスセンター
鶴ヶ谷デイサービスセンター
パークタウンデイサービス		 仙台市泉区寺岡1‐25-1
仙台市泉区南光台南3－21－8
仙台市泉区寺岡1―1-11
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 エバーグリーンシティ・寺岡 仙台市泉区寺岡１丁目２５－１
福祉用具貸与 あり 1 介護ショップ　マーク・トゥエイン 仙台市泉区寺岡1－2－5
特定福祉用具販売 あり 1 介護ショップ　マーク・トゥエイン 仙台市泉区寺岡1－2－5
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 エバーグリーンシティ寺岡居宅介護支援事業所 仙台市泉区寺岡１ー25-1　エバーグリーンシティ・寺岡内
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 エバーグリーンシティ・寺岡 仙台市泉区寺岡1－25-1
介護予防福祉用具貸与 あり 1 介護ショップ　マーク・トゥエイン 仙台市泉区寺岡1－2－5
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 介護ショップ　マーク・トゥエイン 仙台市泉区寺岡1－2－5
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 エバーグリーンシティ寺岡居宅介護支援事業所 仙台市泉区寺岡１ー25-1　エバーグリーンシティ・寺岡内
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) えばーぐりーんしてぃ・てらおか
エバーグリーンシティ・寺岡
事業所の所在地 〒981-3204 市区町村コード 仙台市泉区
（都道府県から番地まで） 宮城県仙台市泉区寺岡１丁目２５－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 022-797-5666
FAX番号 022-777-0321
ホームページ あり
http://www.evergreen-city.jp
介護保険事業所番号 0475501615
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 鈴木　聖美
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/03/06
指定の年月日 介護サービス 2007/03/01
介護予防サービス 2007/03/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2025/03/01
介護予防サービス 2025/03/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/03/06
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
・仙台市駅から泉中央駅まで仙台市営地下鉄南北線で約15分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・仙台市営地下鉄南北線　泉中央駅からバスまたは車利用で約15分(約5km)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・東北自動車道　泉インターチェンジから車で約10分(約6km)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 11人 0人 0人 0人 11人 11人
看護職員 11人 0人 0人 0人 11人 11人
介護職員 35人 0人 0人 0人 35人 35人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 3人 0人 0人 3人 3人
調理員 12人 0人 8人 0人 20人 14.5人
事務員 2人 2人 0人 0人 4人 3人
その他の従業者 10人 0人 15人 0人 25人 16.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 10人 0人 0人 0人 10人 10人
介護職員 35人 0人 0人 0人 35人 35人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 5人 3人 3人 0人 11人 7.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 8人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 0人 5人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 6人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 9人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 4人 0人 9人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 6人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ○エクセレントセミナー：毎月約１５回開催。全職員対象とし一人一回参加。（企業理念を理解する）
○身体拘束廃止委員会：毎月1回開催。各部署より代表者１～２名選出。
○接遇研修：毎月１回開催。女性職員対象。（接遇マナーを学ぶ）
○感染委員会：毎月１回開催。各部署より代表者１～２名選出。（感染の対処方法等、全部署で共有する）
○リスク管理委員会：毎月１回開催。各部署より代表者１～２名選出。
（事故防止対策、クレーム対応等について全部署で共有する）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・私たちは「安心で感じの好いサービスの提供」で日本一を目指しています。
全スタッフが、自分はどのように行動し、ご入居者様にどうのようにしたら喜んでいただけるかを、いつも考え続けます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・私たちは心の豊かさを感じて頂く事大切にし、ご入居者様が安心して尊厳ある人生を送ることが出来るよう、優れた医療・福祉サービスを提供する使命があると考えています。24時間365日いつでも急性期医療からリハビリテーション、在宅まで一貫した医療・福祉サービスの提供を目指しています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 寺岡クリニック、松田病院、エバーグリーン病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 寺岡クリニック、松田病院、エバーグリーン病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人松田会　松田病院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室(住み替えなし)
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室は設置していません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室は設置していません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 住み替えは以下の手続きの上検討致します。
①事業者の指定する医師の意見を聴きます。
②入居者の意思を確認し、同意を得ます。
（入居者の意思の確認、同意が困難な場合は、身元引受人等の同意を得ます）
③身元引受人等の意見を聴きます、
④住み替え先の介護居室の概要、場所、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行います。
⑤緊急やむを得ない場合を除き、一定の観察期間（30日間）を設けます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居条件(1)60歳以上の方(2)身元引受人を立てられる方(3)健康保険に加入済の方
契約の解除の内容 【入居者からの解約】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・事業者に対して少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより契約を解除することができます。　
・入居者が逝去した場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【事業者からの解除】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・入居申込書への虚偽の記載・諸費用の支払いをしばしば滞納するとき　　　　　　　　　　　　　　　　
・行動が他の入居者又は従業員の生命に危険を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
体験入居の内容 一般居室：1泊２日　8.426円(食事３食付き)　　　　　　　　　　　※最長宿泊　７泊８日まで
入居定員 72人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 2人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 0人 2人 3人 8人
８５歳以上 13人 11人 6人 17人 12人 59人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 89.0歳
入居者の男女別人数 男性 18人 女性 54人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 0人 0人 2人
死亡者 0人 5人 2人 6人 6人 19人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 7人 23人 17人 6人 10人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 72 28.4㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
女子便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 72か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 72か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 0か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴槽内訳【男子浴室１　女子浴室１　家族浴室１】
食堂の設備状況 １階　レストラン（306.25）100席　　介護フロア：リビングダイニング※各階ともに東側と西側に設置(各61.51平方メートル)
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） レストラン・ウォーキングプール・カラオケルーム・ギャラリー・アトリエ・サロン・ライブラリー・サービスカウンター・クラブルーム・ゲームルーム・ITルーム・健康相談室・医務室・多目的ホール・パーティールーム・ヘアサロン・トランクルーム・ゲストルーム・駐車場※一部有料
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設ともに、床面に段差なし。車椅子で利用可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火栓、防火扉、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 10,972.76㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 18,014.16㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 エバーグリーンシティ・寺岡　生活支援サービス部
電話番号 022-797-5666
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・私たちは、いつまでも安心で快適に居室に住み続けていただくことを基本としております。ホーム内では、看護師による日常的な健康相談をはじめ、協力病院の医師による往診もできます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・全スタッフが、日常生活の支援サービスから、趣味・サークル活動・四季折々の行事のお手伝いまで細やかにサポートし、楽しいひとときを提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
14,800,000円 25,000,000円 15,000,000円 6室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 32％
償却年月数 6年(72ヶ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 ○68％を6年で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算式に基づき無利息で返還します。期間終了後は返還金はなくなりますが、追加入居金は不要。入居一時金×68％÷2191日×契約終了日から償却期間満了日までの日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○入居一時金の算定根拠　　地代、建設費、借入利息等を基礎とし平均余命を勘案した想定居住期間等に係る家賃相当額。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （社）全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。当ホームが個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として500万円が入居者に支払われます。（500万円は前払金額額に対する保証額）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 131,010円
留意事項 ・事務管理部門の人件費、事務費、要支援者及び要介護者以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設の維持管理費。
食費 あり （その費用の額） 26,983円
留意事項 ・調理師、栄養士等の人件費厨房の水道光熱費や衛生検査費、備品設備などの維持管理費。　　　　
・上記内容に加え、実際にお召し上がりいただいた分の料金をお支払いいただきます。(単価：朝食720円、昼食820円、夕食1,320円)
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし １週間に２回
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 2,200円/1h未満
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 1,100円/30分未満
リネン交換 なし あり なし １回/週又は汚染時
日常の洗濯 なし なし あり 内容により異なる
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 希望者有料
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 5km以内/550円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 10km以内1,100円
役所手続き代行 なし なし あり 1,100円/1回
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 8,250円/1回
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 2,200円/1時間未満
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1時間　2,200円
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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